Péritonite

Symptômes

Au cours de son évolution, la péritonite peut être aiguë (causée par une infection pyogène, principalement mixte) ou chronique (causée dans la plupart des cas par un bacille tuberculeux).

La péritonite purulente aiguë provoque:

1. Maladie inflammatoire de l'un des organes abdominaux (appendicite aiguë, cholécystite, hernie étranglée, inflammation des organes génitaux internes chez la femme, etc.), dans laquelle l'infection se propage du foyer principal au péritoine.

2. Perforation des organes abdominaux (ulcère d'estomac perforé, perforation de l'ulcère typhoïde de l'intestin grêle, etc.), à la suite de laquelle le contenu infecté est versé dans la cavité abdominale et provoque une péritonite.

3. Dommages aux organes abdominaux, qui comprennent non seulement des plaies pénétrantes de la paroi abdominale et des organes abdominaux, mais également des lésions contondantes (fermées) de ces organes, tels que les intestins. Dans ces deux cas, les microbes pyogènes pénètrent dans la cavité abdominale et provoquent le développement d'un processus inflammatoire purulent aigu..

4. Propagation hématogène (c'est-à-dire par la circulation sanguine) de l'infection au péritoine à partir d'un foyer inflammatoire éloigné, par exemple avec angor, ostéomyélite, septicémie, qui, cependant, est très rare.

Ainsi, la péritonite est toujours une maladie secondaire qui survient le plus souvent comme une complication de tout processus inflammatoire, perforation ou lésion de la cavité abdominale. C'est pourquoi en cas d'inflammation du péritoine, on ne peut se limiter au diagnostic de «péritonite», mais il faut en établir la source principale, qui est en fait la maladie primaire, et la péritonite n'est que sa complication. Certes, cela n'est souvent possible qu'au stade initial de la péritonite ou pendant la chirurgie..

Initialement, la péritonite purulente aiguë se produit comme un processus inflammatoire local. Un exemple frappant d'une telle péritonite locale est l'inflammation locale du péritoine dans l'appendicite aiguë. Avec la péritonite locale, très souvent, le processus inflammatoire est délimité par des adhérences fibrineuses du reste de la cavité abdominale saine ou libre. Dans de tels cas, ils parlent de péritonite limitée..

Si de telles adhérences délimitent un épanchement purulent, alors un tel processus local est appelé péritonite encapsulée (par exemple, abcès appendiculaires, etc.). Cependant, dans certains cas, à mesure que l'infection se propage, l'ensemble du péritoine ou une partie importante de celui-ci peut être impliqué assez rapidement dans le processus inflammatoire. Est-ce une péritonite générale ou diffuse.

Signes et symptômes de péritonite. Plusieurs heures s'écoulent généralement entre la cause immédiate de la péritonite (inflammation, traumatisme) et l'apparition de ses premiers signes. Le tableau clinique de la péritonite consiste en un certain nombre de signes généraux et locaux, qui, cependant, ne restent pas inchangés, mais changent en fonction du degré et du stade de développement du processus infectieux et inflammatoire dans la cavité abdominale.

Il convient de souligner l'importance particulière des symptômes initiaux ou précoces de la péritonite purulente, apparaissant dans les premières heures après le début du développement du processus inflammatoire. C'est dans cette période initiale de développement de la péritonite que le traitement approprié (chirurgie, etc.) donne le plus de succès. Aux stades ultérieurs du développement de la péritonite, lorsque de nombreux symptômes «classiques» de cette maladie grave et dangereuse apparaissent, les chances de sauver le patient diminuent fortement. C'est pourquoi le diagnostic précoce de la péritonite est si important..

Au stade initial de développement de la péritonite, les principaux symptômes de l'irritation péritonéale surviennent: douleur locale, tension protectrice des muscles abdominaux et symptôme de Shchetkin-Blumberg.

La douleur initiale et le lieu de la plus grande sensibilité dans la péritonite correspondent généralement à l'emplacement de sa source. Ainsi, par exemple, avec un ulcère d'estomac perforé, une douleur est ressentie dans la région épigastrique, avec une appendicite aiguë - principalement dans la région iliaque droite. Au fur et à mesure que le processus inflammatoire se développe, la douleur se propage dans tout l'abdomen. Dans certains cas, une irritation étendue du péritoine peut même conduire à un choc..

Il convient de garder à l'esprit que dans le cas de formes particulièrement sévères de péritonite (péritonite septique), la douleur peut être presque absente en raison de l'atténuation de la sensibilité du patient due à une intoxication grave du corps. Lors de la palpation de l'abdomen, la douleur de la péritonite s'intensifie.

Le symptôme douloureux de Shchetkin-Blumberg est très caractéristique à la fois pour le stade initial de développement de la péritonite et pour son évolution ultérieure. Ce signe précieux d'irritation ou d'inflammation du péritoine consiste dans le fait que si le ou les doigts appuient progressivement et lentement sur la paroi de l'abdomen dans la zone du foyer inflammatoire, puis enlèvent immédiatement les doigts, le patient ressent une douleur aiguë.

Le signe le plus important et le plus caractéristique de l'inflammation péritonéale est la tension des muscles abdominaux - une sorte de réflexe protecteur, dont le point de départ est la zone enflammée du péritoine. La tension des muscles abdominaux est particulièrement prononcée dans les cas où l'inflammation capture le péritoine pariétal, qui recouvre la paroi abdominale antéro-latérale de l'intérieur..

Parfois, la tension de la paroi abdominale s'exprime si fortement que dans ces cas on dit: «L'abdomen est comme une planche». Bien que ce symptôme soit l'un des plus constants dans la péritonite locale et générale, cependant, dans certains cas, il peut être faible ou même complètement absent, par exemple, dans certains cas de péritonite gynécologique, de péritonite septique, etc..

La tension des muscles abdominaux peut également être absente dans les cas où l'inflammation envahit les parties postérieures du péritoine pariétal (c'est-à-dire recouvrant la paroi postérieure de la cavité abdominale), comme c'est le cas, par exemple, avec une appendicite rétrocecale. La tension des muscles abdominaux peut être légère ou même également absent chez les personnes âgées, chez les personnes ayant une paroi abdominale flasque (par exemple, chez les femmes multipares), chez les patients très sévères, en état de choc, ainsi qu'aux stades avancés de la péritonite.

D'autres symptômes s'ajoutent aux signes initiaux de la péritonite: manque d'appétit, nausées, vomissements, éructations, fièvre, changement de pouls, changement de sang (leucocytose, changement de formule, accélération du ROE).

Une augmentation de la température (jusqu'à 38 ° et plus) est souvent observée avec une péritonite, mais n'est cependant pas un signe permanent, car la péritonite peut parfois se développer à température normale. Il est important de noter qu'avec la péritonite, la température dans le rectum est plus élevée que dans l'aisselle (pas moins de 1 °).

Un signe beaucoup plus constant et caractéristique de la péritonite est une augmentation croissante de la fréquence cardiaque avec une baisse progressive de l'activité cardiaque. Certes, au tout début du développement de la péritonite, le pouls peut même être ralenti, mais ce stade est de très courte durée (jusqu'à 6-8 heures) et est rapidement remplacé par une augmentation caractéristique du pouls (jusqu'à 120-150 battements par minute) et un affaiblissement progressif de son remplissage.

Il est également très caractéristique que la fréquence du pouls «dépasse» souvent la température du patient. Comme vous le savez, lorsque la température augmente de 1 °, le pouls augmente généralement de 8 à 10 battements par minute. Avec la péritonite, ce rapport est perturbé et le pouls, en règle générale, est plus fréquent que prévu à la température du patient. Par conséquent, avec toute douleur aiguë dans l'abdomen, le pouls, "dépassant" la température, suscite toujours la suspicion de péritonite. Cependant, il convient de rappeler qu'au stade initial du développement de la péritonite, le pouls, comme déjà mentionné, peut être ralenti et ne devient plus fréquent que plus tard..

Au fur et à mesure que le processus inflammatoire se propage et que l'intoxication du corps du patient augmente, les premiers signes de péritonite apparaissent plus nettement et de plus en plus de nouveaux les rejoignent, indiquant la progression du processus et la gravité de l'état du patient. Ces signes ne sont pas caractéristiques du stade initial, mais du stade tardif ou de la phase de développement de la péritonite progressive..

L'apparence et la position d'un patient atteint d'une telle péritonite progressive sont très caractéristiques. Les traits du visage du patient s'affinent, les lèvres sont cyanosées, les yeux deviennent ternes, la sclérotique est jaunie, les globes oculaires s'enfoncent, du bleu apparaît autour d'eux, le visage acquiert une teinte grisâtre pâle, cyanotique ou ictérique avec une expression de souffrance. Ce type de visage, caractéristique des derniers stades de développement de la péritonite, a reçu un nom spécial - le visage d'Hippocrate.

Un patient atteint de péritonite diffuse est généralement couché sur le dos avec les jambes pliées. Avec la péritonite locale, les patients préfèrent s'allonger du côté où se trouve l'organe affecté, par exemple avec une appendicite, du côté droit, etc. Au stade avancé de la péritonite, le patient souffre de soif, de vomissements indomptables et de hoquet. En raison de vomissements abondants et fréquents, une déshydratation du corps se produit (lèvres sèches, langue, enrouement, diminution de la quantité d'urine).

La douleur locale initiale et la tension locale des muscles abdominaux deviennent de plus en plus diffuses et peuvent s'étendre à tout l'abdomen, même si l'intensité de la douleur et de la tension musculaire diminue parfois même..

Les signes de paralysie intestinale augmentent. Les vomissements deviennent plus fréquents et deviennent de nature fécale, l'abdomen est gonflé (flatulences), ce qui provoque des difficultés dans l'activité cardiaque et la respiration, la participation de la paroi abdominale aux mouvements respiratoires s'affaiblit ou est complètement absente.

En tapotant l'abdomen, un son tympanique (le son d'un tambour) se fait entendre, et lors de l'écoute, les bruits intestinaux ordinaires causés par le péristaltisme ne sont pas entendus, et le soi-disant «silence de mort» règne dans la cavité abdominale. Dans la cavité abdominale, une quantité croissante d'épanchement inflammatoire (exsudat) s'accumule, ce qui est déterminé lors de la percussion dans les endroits inclinés de l'abdomen sous la forme d'une matité, se déplaçant ou disparaissant lorsque la position du patient change.

Dans certains cas, des données précieuses pour juger de la nature du processus sont obtenues lors de l'examen des organes pelviens par le vagin ou le rectum (par exemple, accumulation de pus dans l'espace Douglas, douleur vive à la palpation, présence de maladies gynécologiques, etc.).

Au fur et à mesure que la péritonite progresse et que l'intoxication augmente, l'état du patient se détériore rapidement, la respiration devient rapide, de type thoracique superficiel; les bruits cardiaques sont étouffés, la pression artérielle diminue progressivement, les membres se refroidissent, des protéines, des cylindres, de l'indican, etc. apparaissent dans l'urine. La conscience du patient reste jusqu'à la fin de sa vie, bien qu'il devienne indifférent à son environnement, un état terminal s'installe et la mort prend généralement 5-7 ème jour.

Les signes qui viennent d'être décrits sont caractéristiques de la période négligée de péritonite, cette étape où le traitement habituel du patient ne parvient plus à sauver le patient. Par conséquent, dans la pratique, il est très important de reconnaître la péritonite purulente aiguë dans les premiers stades de son développement, lorsqu'un traitement opportun et correct peut, comme dit, sauver la vie du patient..

Les signes les plus importants de la péritonite au stade initial de son développement sont les suivants: douleur abdominale, aggravée par la palpation, tension musculaire protectrice locale, symptôme de Shchetkin-Blumberg et changement de pouls. Tous les autres signes ne rejoignent ces signes de base qu'au fur et à mesure que le processus inflammatoire se développe.

En général, la reconnaissance d'une péritonite purulente aiguë dans la plupart des cas ne pose pas de difficultés particulières. Il est beaucoup plus difficile et plus difficile de déterminer la source (objectif principal) de l'apparition de la péritonite.

Cependant, il convient de garder à l'esprit que le tableau clinique de la péritonite générale décrit ci-dessus, toute la gravité de ses symptômes peut être moins prononcée dans les cas où l'apparition de la péritonite a été précédée d'un traitement antibiotique pour tout processus inflammatoire primaire dans la cavité abdominale. De plus, selon la cause de la péritonite, certains symptômes caractéristiques peuvent être observés. Ainsi, dans le tableau clinique de la péritonite perforée, c'est-à-dire résultant de la perforation d'un organe creux, il peut y avoir une période d'amélioration subjective (stade d'euphorie), lorsque le bien-être du patient s'améliore pendant une certaine période, la douleur diminue, les vomissements s'arrêtent souvent, la tension des muscles abdominaux la paroi diminue, bien qu'objectivement l'état général du patient reste sévère (voir «Estomac perforé et ulcère duodénal»). Chez les patients affaiblis présentant un état général sévère, la péritonite se déroule dans le contexte d'une absence de réponse générale du corps, à la suite de laquelle l'ensemble du tableau clinique est «effacé». Certaines caractéristiques cliniques sont observées dans la péritonite biliaire, typhoïde, streptococcique et pneumococcique.

La péritonite purulente aiguë doit être distinguée de certaines autres maladies de la cavité abdominale (obstruction intestinale aiguë, ulcère d'estomac perforé, etc.). Certes, il faut garder à l'esprit qu'en l'absence de traitement approprié (le plus souvent chirurgical), toutes ces maladies conduisent inévitablement au développement d'une péritonite. Ainsi, il n'est possible de les distinguer de la péritonite que dans les premiers stades. Certaines maladies, dans une certaine mesure, peuvent ressembler à l'image d'un «abdomen aigu», par exemple, des coliques rénales, parfois une intoxication alimentaire. Cependant, les antécédents et un examen attentif du patient permettent dans la plupart des cas de diagnostiquer correctement.

Avec une péritonite purulente aiguë locale (limitée), tous les signes décrits ci-dessus de péritonite générale (diffuse) sont exprimés, bien sûr, plus faibles. En particulier, des signes importants tels que des douleurs abdominales et des tensions musculaires abdominales ne sont notés que dans la zone touchée du péritoine. Avec la péritonite locale, l'infiltrat inflammatoire résultant se résout progressivement ou suppure et conduit à l'apparition d'un abcès intrapéritonéal.

Premiers soins de péritonite. Dès que l'on soupçonne une maladie pouvant conduire au développement d'une péritonite, ou découvre la présence de symptômes d'une péritonite déjà naissante ou, en général, d'un abdomen aigu, il est nécessaire d'envoyer d'urgence le patient à l'hôpital le plus proche, car le seul moyen de sauver sa vie dans la plupart des cas est une opération urgente et l'hospitalisation la plus stricte. - repos au lit.

Il convient ici de rappeler une règle très importante: au moindre soupçon de péritonite générale ou locale ou avec un diagnostic bien établi de cette maladie, l'utilisation par un travailleur paramédical de divers analgésiques - morphine, pantopon, etc. - est strictement interdite, car, en réduisant la douleur et certains autres signes de péritonite, ils ne font qu'obscurcir son image et compliquent ainsi grandement sa reconnaissance et son traitement opportuns.

L'utilisation de laxatifs et de lavements est également interdite, qui, en augmentant la motilité intestinale, empêchent la délimitation du processus inflammatoire et, au contraire, contribuent à sa détérioration, provoquant, par exemple, une perforation de l'appendice dans l'appendicite aiguë, etc..

Avec les symptômes d'une baisse de l'activité cardiaque, des agents cardiaques sont utilisés (huile de camphre, caféine, cardiazole, cordiamine); avec des symptômes de cyanose - inhalation d'oxygène.

Lors du transport d'un patient, vous devez lui offrir un maximum de confort et de tranquillité..

Avec un retard d'hospitalisation, le patient se voit attribuer un repos au lit strict en position semi-assise avec les jambes pliées, le ventre froid, restreignant la consommation d'alcool, il est interdit de manger de la nourriture. Des antibiotiques sont utilisés (pénicilline avec streptomycine, syntomycine, colimycine, etc.), administration intraveineuse de solution saline ou de glucose, lavement goutte à goutte à partir d'une solution saline avec une solution de glucose à 5% (jusqu'à 2-4 litres par jour); en cas de douleur intense - injections d'analgésiques (morphine, etc.). Si la perforation de l'estomac ou les dommages au tractus gastro-intestinal sont absolument exclus en tant que cause de péritonite, il est alors conseillé de rincer l'estomac ou d'insérer un tube permanent dans l'estomac.

Prévention de la péritonite. La prévention de la péritonite purulente aiguë consiste à traiter en temps opportun et correctement les maladies et blessures qui sont le plus souvent à l'origine de la péritonite, à savoir toutes les maladies aiguës des organes abdominaux (appendicite aiguë, ulcère d'estomac perforé, obstruction intestinale aiguë, hernies étranglées, etc.). Une première aide chirurgicale urgente et opportune (y compris l'utilisation d'antibiotiques) pour pénétrer les plaies de l'abdomen est de la même importance préventive. Pour la prévention de la péritonite postopératoire, le strict respect des règles d'asepsie et l'utilisation d'antibiotiques lors des opérations chirurgicales sont nécessaires..

Péritonite: symptômes et causes, diagnostic et traitement, conséquences et pronostic

Dans la célèbre comédie soviétique "Pokrovskie Vorota", il y a un merveilleux épisode dans lequel Rimma Markova (un chirurgien), fumant une cigarette sur une pince, répond au téléphone à une amie qu'elle devrait le couper sans attendre la péritonite (il s'agissait d'appendicite). En effet, cette condition constitue une menace sérieuse pour la vie du patient, et le retard de l'opération au sens littéral du mot mort est comme.

Selon les statistiques, la maladie est diagnostiquée chez 15 à 20% des patients présentant un «abdomen aigu», et chez 11 à 43%, c'est la raison d'une laparotomie d'urgence (révision des organes de la cavité abdominale). Malgré les progrès significatifs de la médecine, le taux de mortalité pour cette pathologie est assez élevé et varie de 5 à 60 pour cent ou plus. Un large éventail de nombres s'explique par de nombreux facteurs: la cause et le stade du processus, sa prévalence, l'âge du patient, la pathologie concomitante, etc..

Péritonite: définition

La péritonite est appelée inflammation aseptique ou infection bactérienne du péritoine et, par conséquent, se développe dans la cavité abdominale. Ce processus est une complication redoutable des maladies inflammatoires des organes abdominaux et est inclus dans le groupe des pathologies chirurgicales aiguës, appelées «abdomen aigu». Selon les statistiques, cette maladie se développe dans 15 à 20% des cas chez les patients atteints de maladies chirurgicales aiguës, et le besoin d'une laparotomie d'urgence à cet égard atteint 43%. Une mortalité avec une telle complication est observée dans 4,5 à 58% des cas. Une vaste gamme de nombres s'explique par de nombreux facteurs (la raison et le stade du processus, sa prévalence, l'âge du patient, etc.).

Le taux de mortalité élevé dans cette condition s'explique par deux points:

  • appel intempestif des malades pour une aide spécialisée;
  • une augmentation du nombre de patients âgés (le processus n'est pas si aigu, ce qui entraîne une visite tardive chez le médecin);
  • une augmentation du nombre de patients atteints de cancer;
  • erreurs et difficultés de diagnostic du processus, traitement inapproprié;
  • évolution sévère du processus s'il se propage (péritonite diffuse).

Un peu d'anatomie

La cavité abdominale est tapissée de l'intérieur d'une membrane séreuse appelée péritoine. La surface de cette coquille atteint 210 mètres et est égale à la surface de la peau. Le péritoine a 2 feuilles: pariétale et viscérale. Le péritoine viscéral recouvre les organes internes de l'abdomen et du petit bassin et constitue leur troisième couche, par exemple, dans l'utérus, il y a un endomètre (couche interne), un myomètre et une membrane séreuse.

La feuille pariétale recouvre les parois abdominales de l'intérieur. Les deux couches du péritoine sont représentées par une seule membrane ininterrompue et sont en contact sur toute la zone, mais forment un sac fermé - la cavité abdominale, dans laquelle se trouve environ 20 ml de liquide aseptique. Si chez les hommes la cavité abdominale est fermée, alors chez les femmes, elle communique avec les organes génitaux externes en utilisant les trompes de Fallope. Visuellement, le péritoine ressemble à une coquille brillante et lisse.

Le péritoine a un certain nombre de fonctions importantes. En raison des fonctions sécrétoire-résorptive et d'absorption, la membrane séreuse produit et absorbe jusqu'à 70 litres de liquide. La fonction protectrice est assurée par le contenu de lysozyme, d'immunoglobulines et d'autres facteurs d'immunité dans le liquide abdominal, qui assure l'élimination des micro-organismes de la cavité abdominale. De plus, le péritoine forme des ligaments et des plis qui ancrent les organes. En raison de la fonction plastique du péritoine, le foyer de l'inflammation est délimité, ce qui empêche la propagation du processus inflammatoire.

Causes de la maladie

Les bactéries qui pénètrent dans la cavité abdominale sont la principale cause de cette complication. En fonction de la voie d'entrée des micro-organismes, on distingue 3 types d'inflammation du péritoine:

Péritonite primaire

Le processus inflammatoire dans ce cas se produit dans le contexte de l'intégrité préservée des organes internes de l'abdomen et est une conséquence de la dissémination sanguine spontanée de bactéries dans le péritoine. L'inflammation primaire du péritoine, à son tour, est subdivisée en:

  • péritonite spontanée chez les enfants;
  • inflammation spontanée du péritoine chez l'adulte;
  • inflammation tuberculeuse du péritoine.

Les pathogènes pathogènes représentent un type d'infection ou de monoinfection. Streptococcus pneumoniae sont les plus courants. Chez les femmes sexuellement actives, l'inflammation du péritoine est généralement causée par les gonocoques et la chlamydia. Dans le cas de la dialyse péritonéale, des bactéries gram-positives (eubactéries, peptocoques et clostridies) sont trouvées.

Chez les enfants, l'inflammation spontanée du péritoine survient généralement pendant la période néonatale ou entre 4 et 5 ans. À l'âge de quatre à cinq ans, un facteur de risque de développement de cette complication est les maladies systémiques (sclérodermie, lupus érythémateux) ou les lésions rénales avec syndrome néphrotique.

L'inflammation spontanée du péritoine chez l'adulte survient souvent après la vidange (drainage) des ascites causées par la cirrhose ou après une dialyse péritonéale prolongée.

Les lésions tuberculeuses du péritoine surviennent avec des lésions tuberculeuses des intestins, des trompes de Fallope (salpingite) et des reins (néphrite). Mycobacterium tuberculosis avec un flux sanguin provenant du foyer principal de l'infection pénètre dans la couverture séreuse de la cavité abdominale.

Péritonite secondaire

L'inflammation secondaire du péritoine est le type le plus courant de complication décrite et comprend plusieurs types:

  • inflammation du péritoine due à une altération de l'intégrité des organes internes (à la suite de leur perforation ou destruction);
  • postopératoire;
  • inflammation post-traumatique du péritoine à la suite d'un traumatisme contondant de la région abdominale ou d'une blessure pénétrante de la cavité abdominale.

Les causes du premier groupe d'inflammation du péritoine sont les types de pathologies suivants:

  • inflammation de l'appendice (appendicite), y compris perforation de l'appendice (appendicite gangréneuse et perforée);
  • inflammation des organes génitaux internes chez la femme (salpingite et ovariite, endométrite), ainsi que des ruptures du kyste ovarien ou de la trompe de Fallope lors d'une grossesse extra-utérine ou en cas de pyosalpinx;
  • pathologie intestinale (obstruction intestinale, diverticules intestinaux, maladie de Crohn avec perforation d'ulcères, perforation d'ulcères duodénaux, perforation d'ulcères intestinaux d'autre étiologie: tuberculose, syphilis, etc., tumeurs intestinales malignes et leur perforation);
  • maladies du foie, du pancréas et des voies biliaires (cholécystite gangréneuse avec perforation de la vésicule biliaire, suppuration et rupture de divers kystes hépatiques et pancréatiques, rupture de kystes parapancréatiques, cholélithiase).

La péritonite après la chirurgie se distingue dans un groupe distinct, malgré le fait que ce type de maladie est causé par un traumatisme abdominal. Mais il faut garder à l'esprit que le traumatisme causé par l'opération est infligé au patient dans certaines conditions, avec le respect des règles d'asepsie, et que la réponse négative du corps au traumatisme chirurgical est associée à un soutien anesthésique complexe..

L'inflammation post-traumatique du péritoine survient à la suite d'un traumatisme abdominal fermé ou en raison d'une blessure pénétrante de l'abdomen. Les plaies pénétrantes peuvent être causées par une blessure par balle, des coups de couteau et des objets coupants (couteau, affûtage) ou causées par des facteurs iatrogènes (procédures endoscopiques accompagnées de lésions des organes internes, avortement, curetage de l'utérus, hystéroscopie).

Péritonite tertiaire

Ce type d'inflammation du péritoine est le plus difficile à la fois pour le diagnostic et le traitement. En fait, il s'agit d'une rechute de l'inflammation précédente du péritoine et, en règle générale, survient après une intervention chirurgicale chez les patients qui ont connu des situations d'urgence, à la suite desquelles les défenses de leur corps sont considérablement supprimées. Le déroulement de ce processus se distingue par une clinique effacée, avec le développement d'une défaillance d'organes multiples et d'une intoxication importante. Les facteurs de risque d'inflammation péritonéale tertiaire comprennent:

  • épuisement important du patient;
  • une forte diminution de la teneur en albumine dans le plasma;
  • identification des microorganismes résistants à plusieurs antibiotiques;
  • défaillance multi-organes progressive.

L'inflammation tertiaire du péritoine est souvent mortelle.

Mécanisme de développement

La rapidité avec laquelle cette complication se développera, et sa difficulté, dépend en grande partie de l'état du corps, de la virulence des micro-organismes et de la présence de facteurs de provocation. Le mécanisme de développement de l'inflammation du péritoine comprend les points suivants:

  • parésie intestinale (absence de péristaltisme), qui conduit à une perturbation de la fonction d'absorption du péritoine, à la suite de laquelle le corps se déshydrate et perd des électrolytes;
  • la déshydratation entraîne une diminution de la pression, qui se termine par un rythme cardiaque rapide et un essoufflement;
  • le taux de développement du processus inflammatoire et sa prévalence sont directement proportionnels au nombre de microbes pathogènes et à la gravité de l'intoxication;
  • l'intoxication microbienne est complétée par l'auto-intoxication.

Classification

Il existe de nombreuses classifications de l'inflammation péritonéale. Aujourd'hui, la classification recommandée par l'OMS est utilisée:

En fonction du courant:

  • péritonite aiguë;
  • inflammation chronique du péritoine.

En fonction du facteur étiologique:

  • inflammation aseptique du péritoine;
  • péritonite microbienne (infectieuse).

Origine de la complication:

  • inflammatoire;
  • perforé (perforation des organes internes);
  • traumatique;
  • après l'opération;
  • hématogène;
  • lymphogène;
  • cryptogénique.

En fonction de l'exsudat:

  • péritonite séreuse;
  • hémorragique;
  • fibrineux;
  • péritonite purulente;
  • putride ou ichoreux.

En fonction de la propagation de l'inflammation:

  • délimité (appendiculaire, sous-phrénique, sous-hépatique et autres);
  • commun:
    • diffus - la lésion du péritoine couvrait 2 étages de la cavité abdominale;
    • renversé - inflammation du péritoine sur plus de deux zones de la cavité abdominale;
    • général - le processus inflammatoire se propage sur toute la zone du péritoine.

La péritonite virale chez l'homme ne se développe pas, elle n'est diagnostiquée que chez les animaux (chats, chiens).

Symptômes

Avec la péritonite, les symptômes sont très divers, mais ils présentent un certain nombre de symptômes similaires. La clinique de cette maladie dépend de son stade et de sa pathologie primaire, de l'âge du patient, du traitement précédent et de la présence de processus concomitants sévères. Les patients âgés chez qui l'inflammation du péritoine est effacée et atypique nécessitent une attention particulière. Les signes de péritonite sont combinés en un certain nombre de syndromes caractéristiques.

Syndrome douloureux

Ce syndrome est inhérent à toute forme d'inflammation péritonéale. La localisation de la douleur, son irradiation et sa nature dépendent de la maladie primaire. Par exemple, dans le cas d'une perforation d'un estomac ou d'un ulcère duodénal, une douleur très vive survient, comme un coup de couteau (douleur au poignard), le patient peut perdre connaissance. Dans ce cas, le syndrome douloureux est localisé dans la région épigastrique. En cas de perforation de l'appendice, le patient indique la localisation de la douleur dans la région iliaque à droite.

En règle générale, une douleur aiguë et soudaine et un développement rapide de la maladie jusqu'à un état de choc sont observés dans des pathologies chirurgicales aiguës telles que l'obstruction intestinale étranglée, la nécrose pancréatique, la perforation d'une tumeur intestinale, la thrombose veineuse mésentérique. Dans le cas d'une maladie inflammatoire, le tableau clinique se développe progressivement. L'intensité de la douleur dépend de la durée de la péritonite.

Le syndrome douloureux est le plus prononcé au début de la maladie, tandis que la douleur augmente avec le moindre mouvement du patient, le changement de position du corps, les éternuements ou la toux, et même lors de la respiration. Le patient prend une position forcée (sur le côté douloureux ou sur le dos), les jambes ramenées au ventre et pliées au niveau des genoux, essaie de ne pas bouger, tousse et retient sa respiration. Si le foyer principal est dans la partie supérieure de l'abdomen, la douleur irradie vers l'omoplate ou le dos, la région supraclaviculaire ou derrière le sternum.

Syndrome dyspeptique

Avec la péritonite, les troubles intestinaux et gastriques se manifestent sous forme de nausées et de vomissements, de rétention de selles et de gaz, de perte d'appétit, de fausse envie de déféquer (ténesme), de diarrhée. Au début de la maladie, des nausées et des vomissements surviennent par réflexe, en raison d'une irritation du péritoine.

Avec la poursuite de la progression de l'inflammation du péritoine, l'insuffisance intestinale augmente, ce qui entraîne une violation de la fonction d'évacuation motrice (affaiblissement, puis l'absence totale de péristaltisme), et se manifeste par un retard des selles et des gaz. Si le foyer inflammatoire est localisé dans le petit bassin, le ténesme, les selles molles répétées et les troubles urinaires sont attachés. Des symptômes similaires sont typiques de l'appendicite rétrocecale phlegmoneuse ou gangréneuse..

Exemple pratique

Dans la nuit (comme d'habitude) une jeune femme de 30 ans a été livrée par ambulance. Plaintes de douleur très intense dans le bas de l'abdomen pendant 5-6 heures. Les douleurs deviennent plus intenses avec le temps, tirant, parfois coupantes. Température 38 degrés, nausées, vomissements plusieurs fois, mictions fréquentes et douloureuses. Tout d'abord, ils ont appelé le gynécologue de garde. A l'examen, l'abdomen est tendu, douloureux dans les parties inférieures, le symptôme de Shchetkin-Blumberg est positif, plus dans la région iliaque à droite. Lors d'un examen gynécologique, l'utérus n'est pas élargi, élastique, le déplacement derrière le col de l'utérus est très douloureux. La zone des appendices est très douloureuse, il n'est pas possible de ressentir d'éventuelles formations inflammatoires. Le fornix postérieur fait saillie, très douloureux à la palpation. Pendant la ponction à travers le fornix vaginal postérieur, une grande quantité de liquide péritonéal trouble (plus de 50 ml) a été obtenue. Diagnostic préliminaire: Pelvioperitonite (inflammation du péritoine du petit bassin) Annexite aiguë droite? J'ai appelé un chirurgien pour une consultation. Le chirurgien est très expérimenté, a palpé l'estomac et avec les mots: "Pas le mien" s'est retiré dans sa chambre. Le patient a suivi un traitement par perfusion pendant deux heures. Après 2 heures, l'état du patient ne s'est pas amélioré, le syndrome douloureux persiste. J'ai opté pour une laparotomie diagnostique. Le chirurgien a refusé d'aider. Après dissection de la paroi abdominale et examen des appendices (légère hyperémie de la trompe de Fallope à droite - légère salpingite), un chirurgien apparaît en salle d'opération (apparemment, quelque chose suggérait que ce pourrait être «c'est le sien») et se tient debout sur la table. Il procède à une révision de l'intestin, principalement du caecum, et révèle une appendicite gangreneuse rétrocæcale. Une appendicectomie est réalisée et la cavité abdominale est drainée. La période postopératoire était sans particularité.

J'ai donné ce cas à titre d'exemple: il est facile de manquer une péritonite même, semble-t-il, avec une maladie aussi banale que l'appendicite. L'appendice n'est pas toujours localisé typiquement, ce n'est pas pour rien que les chirurgiens disent que l'appendicite est le singe de toutes les maladies.

Syndrome d'intoxication-inflammatoire

Les signes typiques de ce syndrome sont la température, qui monte à 38 degrés et plus, la fièvre alterne avec des frissons, la croissance des leucocytes dans le sang périphérique et l'accélération de l'ESR. La respiration s'accélère, sa fréquence dépasse 20 mouvements respiratoires par minute, le pouls s'accélère (s'accélère) à 120 - 140 par minute. Il est caractéristique que la fréquence cardiaque ne corresponde pas à la hausse de la température (le pouls est en avance sur la température).

Syndrome péritonéal

Ce syndrome est causé par une variété de signes trouvés lors de l'examen du patient, la palpation et l'auscultation de l'abdomen, la détermination du pouls, de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire:

  • Visage d'Hippocrate

Pour la première fois, un visage souffrant, caractéristique d'une inflammation généralisée du péritoine, a été décrit par Hippocrate. Les traits du visage du patient sont aiguisés en raison de la déshydratation (déshydratation), une expression de souffrance sur le visage. La peau est pâle, parfois de teinte terreuse ou grise, les muqueuses sont sèches, jaunissement de la sclérotique. Au fur et à mesure que la maladie progresse, une couleur de peau cyanosée apparaît. Des perles de sueur apparaissent sur le front, surtout après chaque crise douloureuse.

  • Examen de l'abdomen

La mobilité de la paroi abdominale pendant la respiration est évaluée en examinant l'abdomen. L'abdomen est soit peu impliqué dans la respiration, soit ne participe pas du tout. Changement possible de la forme de l'abdomen (asymétrie ou rétraction - tension des muscles abdominaux).

  • Auscultation et percussions

Lors de l'écoute des intestins, du péristaltisme affaibli ou de son absence totale (silence de mort), l'apparition de bruits intestinaux pathologiques est déterminée. Percussion (percussion de la cavité abdominale): la matité hépatique disparaît, la tympanite (son de tambour) est déterminée dans toutes les zones de l'abdomen. Dans certains cas, il est possible d'identifier le fluide accumulé.

Lors du sondage de la paroi abdominale antérieure, sa douleur est déterminée, en règle générale, forte, l'abdomen est tendu - en forme de planche en cas de perforation d'un organe creux, le symptôme de Shchetkin-Blumberg est déterminé (signe d'irritation péritonéale). Il est possible qu'il n'y ait pas de tension dans les muscles abdominaux, ce qui est observé chez les patients âgés, avec épuisement, en cas d'intoxication sévère, ou localisation rétropéritonéale ou pelvienne du foyer primaire.

Un signe caractéristique d'irritation péritonéale est le symptôme de Shchetkin-Blumberg. Lors de la palpation de l'abdomen, le patient ressent une douleur, et après avoir appuyé sur le lieu de la plus grande douleur et un retrait brusque de la main par le médecin, la douleur augmente considérablement.

Lors des examens rectaux et vaginaux, un infiltrat, un abcès (abcès) ou une accumulation de liquide inflammatoire dans le bassin peuvent être ressentis. Chez les femmes, la douleur, la douceur ou le bombement du cul-de-sac vaginal postérieur est déterminé.

Diagnostique

Le diagnostic de la péritonite abdominale comprend une anamnèse approfondie et une évaluation des plaintes des patients. La pathologie chronique du système digestif, le début de la maladie, son évolution, la gravité des syndromes de douleur et d'intoxication, la durée de la maladie (jusqu'à 24 heures, deux jours ou 72 heures ou plus) sont en cours de clarification. Lors d'un examen clinique, le pouls (jusqu'à 120), la pression artérielle (une diminution est notée), la fréquence respiratoire et l'abdomen sont évalués. La paroi abdominale est palpée, la cavité abdominale est entendue, les signes d'irritation péritonéale sont déterminés. Les méthodes de recherche en laboratoire sont utilisées:

  • un test sanguin général (une augmentation des leucocytes jusqu'à 12 000 et plus, ou une diminution des leucocytes jusqu'à 4 000 et moins, un déplacement de la formule vers la gauche, une accélération de l'ESR);
  • test sanguin biochimique (albumine, enzymes hépatiques, sucre, enzymes pancréatiques, etc.);
  • analyse d'urine générale;
  • l'état acido-basique est déterminé.

Méthodes d'examen instrumental:

  • Échographie des organes abdominaux (selon les indications et le petit bassin);
  • Radiographie de la cavité abdominale (en cas de perforation d'un ulcère - présence de gaz libre, en cas d'obstruction intestinale - bols de Kloyber);
  • laparocentèse (perforation de la cavité abdominale - obtention d'un épanchement massif);
  • ponction à travers le fornix vaginal postérieur (pour les processus inflammatoires du petit bassin);
  • laparoscopie diagnostique.

Traitement

Le traitement de cette complication nécessite une hospitalisation immédiate et, en règle générale, une intervention chirurgicale d'urgence. En aucun cas, la maladie ne doit être traitée en ambulatoire, car l'évolution de cette maladie est imprévisible et, en plus d'une intervention chirurgicale, nécessite une observation du patient avant et après la chirurgie..

Le traitement de la péritonite doit être rapide et complet et comprend plusieurs étapes:

  • préparation préopératoire;
  • intervention chirurgicale;
  • soins intensifs et suivi après chirurgie.

Préparation préopératoire

La préparation à la chirurgie doit être complète et ne pas durer plus de 2 heures, maximum 3 heures. La préparation préopératoire comprend:

  • cathétérisme veineux central (placement d'un cathéter sous-clavier);
  • cathétérisme de l'urée;
  • vider l'estomac (retirer le contenu gastrique avec une sonde gastrique);
  • thérapie par perfusion massive de colloïdes et cristalloïdes d'au moins 1,5 litre (remboursement du volume sanguin circulant, normalisation des troubles de la microcirculation, lutte contre l'acidose métabolique);
  • préparation à l'anesthésie (prémédication);
  • l'introduction d'antibiotiques (les médicaments avant l'opération sont choisis empiriquement);
  • thérapie antienzyme;
  • normalisation du système cardiovasculaire;
  • maintenir le foie et les reins.

Chirurgie

L'intervention opératoire a les objectifs suivants:

  • éliminer le foyer principal qui a provoqué l'inflammation du péritoine;
  • nettoyer la cavité abdominale;
  • décompression des intestins;
  • drainage efficace de la cavité abdominale.

L'anesthésie pour l'opération est réalisée en plusieurs étapes. L'anesthésie endotrachéale est préférable; dans les cas extrêmes, une anesthésie rachidienne (AMS) est réalisée. Pendant la SMA, un cathéter est placé dans l'espace sous-dural, à travers lequel des anesthésiques locaux (lidocaïne) sont administrés en période postopératoire, ce qui réduit le besoin de stupéfiants.

En cas d'inflammation du péritoine, une laparotomie médiane est réalisée (une incision du pubis au nombril et au-dessus, au sternum), ce qui permet un bon accès à tous les étages de la cavité abdominale.

  • Éliminer la source de la complication

Après l'incision de la paroi abdominale antérieure, les organes abdominaux sont révisés et la source de la maladie est établie. Une autre intervention chirurgicale est effectuée en fonction de la situation. En cas de perforation ou de rupture de l'organe, la plaie est suturée, en cas d'inflammation (appendicite, pyovar, etc.), l'organe est prélevé. En cas d'obstruction intestinale, l'intestin est réséqué avec l'imposition d'une anastomose, et en cas d'inflammation purulente du péritoine, une entérostomie se forme.

  • Assainissement de la cavité abdominale

L'épanchement est retiré de la cavité abdominale, après son élimination, la cavité abdominale est lavée à plusieurs reprises avec des solutions antiseptiques (chlorhexidine, dioxidine, furacilline) et séchée.

  • Décompression intestinale

Un tube avec de nombreuses ouvertures latérales est inséré dans l'intestin grêle. L'introduction se fait par le nez, le rectum ou une entérostomie (nécessaire pour éliminer les gaz de l'intestin).

Le drainage de la cavité abdominale est réalisé avec des tubes en silicone ou en caoutchouc (conduisant à la paroi abdominale antérieure), ce qui doit assurer l'élimination de l'épanchement de toutes les parties de l'abdomen.

  • Suturer la plaie

L'opération se termine par une suture de la plaie postopératoire ou par l'imposition d'une laparostomie. Avec la laparostomie, la paroi abdominale n'est pas suturée, seuls les bords de la plaie sont réunis avec des sutures spéciales.

Thérapie postopératoire

La prise en charge postopératoire doit être surveillée, complète et adéquate, avec un changement rapide des rendez-vous et des tactiques en l'absence de dynamique positive.

La prise en charge postopératoire des patients comprend:

  • soulagement adéquat de la douleur;
  • thérapie par perfusion intensive (jusqu'à 10 litres par jour);
  • thérapie de désintoxication (hémodialyse et lymphosorption, administration de diurétiques, hémosorption, rinçage de la cavité abdominale par les drains ou assainissement par laparostomie);
  • prescription d'antibiotiques aux doses maximales, voie d'administration intraveineuse (association de céphalosporines avec des aminosides et du métronidazole);
  • thérapie immunocorrective;
  • prévention de la parésie intestinale (administration de prosérine) et du syndrome d'insuffisance intestinale (administration d'atropine, préparations de potassium);
  • normalisation du travail de tous les organes et systèmes;
  • prévention des complications.

Soins et observation du patient après la chirurgie

Les soins au patient commencent immédiatement après la fin de l'opération et doivent se poursuivre jusqu'à ce que le patient se rétablisse. À cet égard, en période postopératoire, il y a 3 phases (sous condition):

  • tôt - dure de 3 à 5 jours;
  • tardif - les 2 à 3 premières semaines (séjour à l'hôpital jusqu'à la sortie);
  • à distance - jusqu'au moment d'aller travailler ou d'avoir un handicap.

Soins postopératoires précoces

Le patient est transporté sur une civière à l'unité de soins intensifs, où il est soigneusement transféré dans un lit fonctionnel spécial avec des draps propres. Le patient bénéficie de chaleur et de confort. Un coussin chauffant chaud est placé sur les jambes, sur une couverture et un sac de glace (pas plus d'une demi-heure) est placé sur la plaie postopératoire, ce qui empêchera les saignements de la plaie et réduira quelque peu la douleur.

Le patient est placé dans la position Fowler au lit - la tête est relevée à 45 degrés et les jambes sont légèrement pliées au niveau des articulations du genou et de la hanche. Si le patient est inconscient (sous anesthésie), il est placé horizontalement, en retirant l'oreiller sous la tête. Pour éviter la rétraction de la langue, la tête est légèrement projetée en arrière et la mâchoire inférieure est retirée. Dans les 2 à 3 premiers jours après l'opération, le patient se voit attribuer la faim et le repos au lit strict. Si nécessaire, la ventilation artificielle des poumons est poursuivie, et si le patient est dans un état satisfaisant, il est périodiquement inhalé avec de l'oxygène humidifié.

Le premier changement de pansement est effectué le 2ème jour, sous la surveillance d'un médecin. Si le pansement est lâche ou si le saignement de la plaie a augmenté, le pansement est effectué plus tôt. Mon chéri. la sœur surveille non seulement le pouls, la fréquence respiratoire, la pression (toutes les heures) et la température, mais contrôle également le débit urinaire (le cathéter urinaire est laissé encore 2 à 3 jours après l'opération) et la quantité et la nature de la décharge par les drains. Les drains sont rincés périodiquement, le pansement au niveau des drains est changé par un médecin.

La nutrition du patient après la chirurgie commence à partir de 2 jours et par voie parentérale (thérapie par perfusion). Fondamentalement, la nutrition parentérale comprend l'introduction de 10% de glucose et de sels d'acides aminés. Le volume des perfusions est calculé selon la formule: 50-60 ml / kg de poids corporel du patient.

Le premier jour après l'opération, le patient ne reçoit pas de boisson et pour soulager la soif, les lèvres sont essuyées avec un chiffon humide. Dès que le péristaltisme est établi (généralement le 2ème jour), le patient est autorisé à boire (1 cuillère à café d'eau toutes les heures) et à procéder à une nutrition entérale (introduction d'aliments liquides et de mélanges par sonde nasogastrique).

Il n'est pas souhaitable que le patient reste au lit pendant une longue période (l'inactivité physique provoque l'apparition de complications postopératoires). En tenant compte de l'état du patient, commencez son activation précoce.

À la fin du premier jour, le patient doit commencer à se comporter activement au lit (tourner, plier, déplier les membres). Les 2 à 3 jours postopératoires, le patient s'assoit d'abord dans son lit, puis, après plusieurs respirations profondes - expirations et crachats, il doit se lever et se promener dans le service, une fois le patient couché. Le miel aide à soulever le patient. sœur. À mesure que l'état s'améliore et que la douleur diminue, le patient élargit le régime selon les instructions du médecin.

Phase tardive

Dès que le patient établit un péristaltisme constant, la décharge des gaz est établie et une chaise apparaît, il est transféré à une alimentation indépendante. Les aliments sont pris à température ambiante, de manière fractionnée, jusqu'à 6 fois par jour, en petites portions.

  • Au cours de la première semaine, les aliments doivent être liquides (bouillons: l'eau après ébullition est égouttée et remplacée par une nouvelle, œufs à la coque, gelée et gelée, purée de légumes avec un peu de beurre).
  • Les jours 3-4, le menu du patient comprend de la purée de fromage cottage, du bœuf bouilli, de l'agneau, de la purée de poulet et de poisson, des céréales visqueuses et des soupes (riz, gruau). Les fibres grossières et les produits difficiles à digérer et irritant le tube digestif (légumineuses, choux, radis et radis, viande filandreuse, peau et cartilage de volaille et de poisson, boissons froides) sont exclus L'apport en graisses doit être dû aux huiles végétales, à la crème sure et à la crème, une petite quantité de beurre. Les glucides facilement digestibles (marmelade et miel, confiture, guimauves, chocolat, etc.) sont limités. Du pain séché ou du pain cuit hier est inclus dans le menu pendant 5 à 7 jours.
  • Le mode libre (promenades dans le département et sur le territoire de l'hôpital) est nommé pendant 6-7 jours. Avec un déroulement favorable de la période postopératoire, les sutures sont retirées du 8ème au 9ème jour et les drains sont retirés du 3ème au 4ème jour.Le patient est libéré, en règle générale, le jour du retrait de la suture..

Phase distante

Après son congé, le patient doit suivre un certain nombre de recommandations médicales:

  • limiter le levage de charges lourdes (pas plus de 3 kg) et l'activité physique intense pendant 3 mois;
  • repos sexuel jusqu'à 1,5 mois;
  • effectuer des exercices thérapeutiques (entraîner les systèmes respiratoire et cardiovasculaire, renforcer les muscles abdominaux et prévenir le développement de hernies, restaurer la capacité de travail).

La rééducation du patient est facilitée par le ski, la randonnée, le tourisme de proximité, la baignade. En outre, le patient est recommandé un traitement de sanatorium..

Dans le régime, le patient doit adhérer à la fractionnalité (jusqu'à 5 fois par jour), ne pas trop manger, mais pas non plus mourir de faim. Il est recommandé de faire bouillir les aliments, de les cuire à la vapeur, de les mijoter ou de les cuire (sans croûte). Limitez la consommation d'aliments irritants pour le tractus gastro-intestinal (épices, poivrons, cornichons et cornichons, légumes amers et aigres: oseille, radis, ail, oignon, radis). Les graisses réfractaires (margarine, bacon, viandes fumées) doivent être abandonnées et la consommation de sucre (bonbons, confiture) et de pâtisseries doit être limitée.

Conséquences et complications

Les complications précoces de la péritonite, qui peuvent survenir pendant la période aiguë en l'absence de traitement en temps opportun, comprennent des affections potentiellement mortelles:

  • choc toxique infectieux;
  • insuffisance vasculaire aiguë et collapsus;
  • saignement;
  • développement de la septicémie;
  • insuffisance rénale aiguë;
  • gangrène intestinale;
  • gonflement du cerveau;
  • déshydratation;
  • œdème pulmonaire;
  • Syndrome DIC;
  • décès du patient.

Conséquences à long terme de la péritonite (après traitement chirurgical):

  • la formation d'adhérences intra-abdominales;
  • infertilité (chez les femmes);
  • abcès interintestinal;
  • eventration intestinale;
  • hernie ventrale;
  • parésie intestinale et obstruction intestinale.

Prévoir

Le pronostic après la péritonite reportée dépend en grande partie de la durée du tableau clinique avant la prise en charge médicale, de la prévalence des lésions péritonéales, de l'âge du patient et de la pathologie concomitante. La mortalité avec cette complication reste toujours à un niveau élevé, par exemple, avec une inflammation diffuse du péritoine, elle atteint 40%. Mais avec un traitement opportun et adéquat, une intervention chirurgicale précoce conforme à toutes les exigences de l'opération pour cette complication, un résultat favorable est observé dans 90% des cas ou plus.