Pancréatite chronique et sa pathogenèse

Diagnostic

Pancréatite chronique, dont la pathogenèse peut être prolongée - plus de 6 mois, au cours du développement du processus inflammatoire dans le pancréas se manifeste sous la forme d'un syndrome douloureux, de symptômes dyspeptiques, ainsi que d'une perturbation du système endocrinien.

En règle générale, d'autres symptômes s'ajoutent également: le patient se plaint de troubles de la défécation (diarrhée, constipation, qui alternent souvent), une sensation de nausée, dans certains cas des vomissements surviennent après avoir bu de l'alcool ou des aliments gras, le teint du patient devient jaunâtre. Parallèlement à cela, des problèmes peuvent survenir dans le travail de la vésicule biliaire et d'autres organes du tractus gastro-intestinal..

La pancréatite chronique est souvent diagnostiquée.

Attention! Au cours des 30 dernières années, le nombre de patients ayant reçu un diagnostic de CP a doublé.

Cela est dû non seulement à l'amélioration des équipements de diagnostic et des méthodes de recherche, mais également à l'augmentation de la consommation de boissons alcoolisées, au manque d'un mode de vie sain et d'une alimentation appropriée..

En chirurgie, CP se réfère à la pathologie du pancréas, dans le développement de laquelle le processus inflammatoire joue le rôle principal, avec une longue évolution de la maladie et l'apparition de la fibrose.

Comme le montre la pratique médicale clinique, chez 60% des patients, la phase aiguë de la pancréatite chronique n'est jamais diagnostiquée. Chez 10 à 15% des patients, la forme aiguë de CP est modifiée en chronique. Dans environ 70% des cas, la forme chronique de la maladie se développe après une crise aiguë. Examinons plus en détail ce qu'est la pancréatite chronique et sa pathogenèse (mécanisme de développement).

Une visite opportune chez un médecin aidera à éviter une forme aiguë de pancréatite.

Pathogenèse de la pancréatite chronique: mécanismes de développement

Au cours du développement de la CP, l'écoulement du suc digestif ralentit, ce processus provoque la formation de bouchons protéiques qui obstruent les sections des conduits de la glande. Lorsqu'un patient consomme des produits qui augmentent la fonction des organes (alcool ou aliments trop épicés et gras), ce qui suit se produit: le canal de la glande commence à se dilater, le suc digestif (pancréatique) pénètre dans la zone du tissu conjonctif (interstitiel), provoquant ainsi un processus inflammatoire et œdémateux de la glande.

Dans la pathogenèse de la pancréatite chronique, le système kinine (KKS) joue un rôle important, qui est un régulateur de nombreux processus physiologiques et pathologiques dans le corps humain..

Pancréatite calcifiante: pathogenèse de la maladie chronique

La CP de type calcifiant est diagnostiquée dans environ 50 à 75% des cas. La principale raison du développement de la pathologie est la consommation excessive de boissons alcoolisées. La pathogenèse de la pancréatite chronique de ce type est associée à une violation de la formation de protéines solubles en combinaison avec du calcium. La protéine fibrillaire se trouve en petites quantités dans le liquide digestif des patients sans diagnostic de pancréatite. Le rôle de cette substance est de maintenir le calcium insoluble. Avec cette forme de pathologie, la synthèse des protéines diminue, ce qui est un processus négatif pour le pancréas..

Méthodes de traitement pour CP

La thérapie pendant une exacerbation comprend le respect d'un régime, un rejet complet des aliments épicés, frits, salés et gras, ainsi que de l'alcool.

Avec la pancréatite, vous devez suivre un régime

La base du régime doit inclure des protéines et au moins 130 g par jour. Le traitement utilise des médicaments à base d'enzymes tels que la pancréatine. L'utilisation du médicament n'est nécessaire qu'en cas de manifestations cliniques de la maladie, lorsque la quantité d'enzymes est constante, c'est-à-dire non réduite, l'utilisation de la pancréatine est inappropriée.

Conseil! En cas d'exacerbation de la PC, il est recommandé de compléter la nutrition habituelle par des nutriments par perfusion (nutrition parentérale).

Pour améliorer la fonction digestive, le médecin peut prescrire la prise de Festal, d'eaux minérales à base d'alcali et de médicaments antispasmodiques. Pendant la période d'affaiblissement des symptômes, le traitement est prescrit dans les sanatoriums, ainsi que l'observation par un gastro-entérologue.

Dans la pratique médicale, l'exacerbation de la PC est considérée comme une attaque d'une forme aiguë de la maladie. Pendant la période d'exacerbation, la thérapie est effectuée dans le même ordre et selon les mêmes principes que le traitement d'une forme aiguë de pathologie.

Le premier jour, il est nécessaire d'exclure complètement les aliments et de consommer du liquide en petite quantité. Autorisé l'utilisation d'eau purifiée non gazeuse, de thé noir faible ou vert sans sucre. Ensuite, le régime numéro 5 est prescrit. Pendant la période de thérapie, il est interdit de prendre de l'alcool, du café, des pâtisseries fraîches, du thé fort et des bonbons..

La période aiguë de pathologie implique le passage d'un traitement médicamenteux complexe en milieu hospitalier. Sous la supervision du médecin traitant, des analgésiques sont prescrits pour soulager la douleur. Dans certains cas, le médecin peut prescrire un blocage de la novocaïne.

Pour réduire l'activité de la fonction sécrétoire, un régime à jeun est prescrit et la prise de médicaments bloquant les récepteurs cholinergiques. Aujourd'hui, le plus largement utilisé est l'atropine ou le sulfate d'atropine - le deuxième nom du médicament. L'outil est disponible sous forme de solution ou sous forme de comprimés. Cependant, avec une exacerbation de la pathologie, il est prescrit sous forme d'injections sous-cutanées..

Le traitement hospitalier comprend également l'utilisation d'antihistaminiques, par exemple Suprastin, à la posologie habituelle ou une transfusion de solution de Ringer pour restaurer le métabolisme des protéines dans le corps du patient..

Si nécessaire, un traitement avec des antibiotiques à large spectre (le plus souvent du groupe tétracycline) est prescrit.

Lorsqu'une exacerbation de la pancréatite chronique s'accompagne d'une carence en insuline, une insulinothérapie au glucose est prescrite. Il consiste en l'administration intraveineuse de glucose. Pour améliorer la santé générale du patient, le médecin peut prescrire la prise de médicaments anabolisants. En outre, un apport en vitamines A, C, E, ainsi qu'en vitamines du groupe B. est prescrit. Un tel besoin consiste en une diminution significative des vitamines chez les patients avec un diagnostic de pancréatite chronique.

Attention! Il faut savoir que la CP survient assez souvent à la suite d'autres pathologies: ulcère duodénal, maladies gastro-intestinales, mais le plus souvent en raison de troubles du travail de la vésicule biliaire.

Par conséquent, le traitement de ces maladies améliore considérablement l'état du patient atteint de pancréatite et réduit la manifestation des symptômes. Si les maladies d'autres organes n'ont pas été diagnostiquées, le traitement est effectué directement sur le pancréas, jusqu'à une intervention chirurgicale. La méthode opératoire de traitement est indiquée s'il y a des calculs, des cicatrices dans les canaux de la glande ou avec le développement d'un syndrome douloureux aigu qui ne peut être arrêté par la prise de médicaments.

Le médecin vous prescrira un traitement complet

Une pancréatite chronique peut se développer au cours du dernier trimestre de la grossesse en raison d'une augmentation de la pression dans le péritoine.

La pathogenèse de la pancréatite chronique est à bien des égards similaire à la forme aiguë. Il a été démontré qu'une consommation excessive de boissons alcoolisées augmente la teneur en certaines protéines du fer. Cependant, dans de nombreux cas, il est presque impossible de diagnostiquer une pathologie à un stade précoce et de déterminer qu'elle est précisément chronique..

Pancréatite chronique: de la pathogenèse à la thérapie

Publié dans le journal:
«Journal médical russe», VOL.17, n ° 19, 2009, p. 1283-1288

Le pancréas (PZh) est l'un des organes les plus mystérieux du tractus gastro-intestinal. Jusqu'à présent, de nombreux problèmes restent non résolus, ce qui s'explique par les particularités de l'emplacement du pancréas et les manifestations non spécifiques de nombre de ses maladies. Comme le célèbre pancréatologue G.F. En bref, "le pancréas révèle lentement et à contrecœur ses secrets" [1].

Partout dans le monde au cours des 30 dernières années, l'incidence de la pancréatite aiguë et chronique a été multipliée par plus de 2 [2]. En Russie, une augmentation plus intense de l'incidence de la PC a été notée. Ainsi, la prévalence des maladies pancréatiques chez les adultes au cours des 10 dernières années a augmenté de 3 fois et chez les adolescents de plus de 4 fois. On pense que cette tendance est associée à une augmentation de la consommation d'alcool, y compris de l'alcool de mauvaise qualité, à une diminution de la qualité de la nutrition et du niveau de vie général [3]. La CP se développe généralement entre 35 et 50 ans, parmi les cas, la proportion de femmes a augmenté de 30%.

Les valeurs des indicateurs de morbidité sont en constante augmentation et en raison de l'amélioration des méthodes de diagnostic, l'émergence récente de nouvelles méthodes de visualisation du pancréas à haute résolution, permettant de détecter la CP à des stades précoces du développement de la maladie [4].

La pancréatite chronique (PC) est une maladie inflammatoire du pancréas à évolution lente, caractérisée par une nécrose focale associée à une fibrose, et conduisant à une diminution progressive de la fonction exo et endocrinienne de l'organe (même après l'arrêt du facteur étiologique). Classiquement, on dit que la CP se produit lorsque le processus inflammatoire dans le pancréas dure plus de 6 mois. La PC survient généralement avec des épisodes d'exacerbations et de rémissions.

Pancréatite aiguë et chronique. Le médecin praticien sait à quel point il est important de tracer la ligne entre la pancréatite aiguë et chronique, car il existe des différences fondamentales dans les tactiques de prise en charge de ces patients. Dans le même temps, il est parfois extrêmement difficile de tracer cette ligne, car l'exacerbation de la pancréatite chronique dans son tableau clinique est très similaire à l'OP, et OP, à son tour, peut rester méconnue (dans 60% des cas!), En procédant sous le masque d'autres maladies gastro-intestinales.

Dans le diagnostic de l'OP, le marqueur le plus important est une augmentation du taux d'amylase sérique de plus de 4 fois.

On sait que la pancréatite aiguë dans 10% des cas se transforme en chronique (et en cas d'épisodes non reconnus de PO - beaucoup plus souvent).

Classification CP

Selon la classification Marseille-Roman (1988), adoptée dans les pays européens, les formes cliniques suivantes de CP sont distinguées:

  • obstructif,
  • calcifiant,
  • inflammatoire (parenchyme).

La pancréatite obstructive chronique se développe à la suite de l'obstruction du canal principal du pancréas. La défaite du pancréas est uniforme et ne s'accompagne pas de la formation de calculs à l'intérieur des conduits. Dans le tableau clinique avec cette forme de CP, le principal est le syndrome douloureux permanent.

Avec la PC calcifiante, des précipités protéiques ou des calcifications, des calculs, des kystes et des pseudokystes, une sténose et une atrésie, ainsi qu'une atrophie du tissu acineux se trouvent dans les canaux. Cette forme de PC est caractérisée par une évolution récurrente avec des épisodes d'exacerbation, aux stades précoces ressemblant à une pancréatite aiguë (pancréatite chronique récurrente). En règle générale, un tel CP a une étiologie alcoolique..

La pancréatite parenchymateuse chronique est caractérisée par le développement de foyers d'inflammation dans le parenchyme avec une prédominance de cellules mononucléées et de zones de fibrose dans les infiltrats, qui remplacent le parenchyme pancréatique. Avec cette forme de CP, il n'y a aucun dommage aux conduits et calcifications dans le pancréas. Dans le tableau clinique, les principaux sont des signes lentement progressifs d'insuffisance exocrine et endocrinienne et l'absence de syndrome douloureux (CP, forme indolore).

II. La classification généralement acceptée du CP en Russie est la classification proposée par V.T. Ivashkin et coll. [8], CP est subdivisé selon plusieurs critères:

  1. Par caractéristiques morphologiques: 1) interstitiel-œdémateux; 2) parenchyme; 3) fibro-sclérotique (induratif); 4) hyperplasique (pseudotumoreux); 5) kystique.
  2. Par manifestations cliniques: 1) douloureux; 2) hyposécrétoire; 3) asthénoneurotique (hypocondriaque); 4) latent; 5) combiné.
  3. Par la nature de l'évolution clinique: 1) rarement récurrente; 2) souvent récurrent; 3) persistant.
  4. Par étiologie: 1) alcoolique; 2) dépendant biliaire; 3) dysmétabolique; 4) infectieux; 5) médicinal; 6) idiopathique.
  5. Complications: 1) violations de l'écoulement de la bile; 2) hypertension portale; 3) infectieux (cholangite, abcès); 4) inflammatoire (abcès, kyste, parapancréatite, «cholécystite enzymatique», œsophagite érosive); 5) saignement gastro-duodénal; 6) pleurésie épanchée, pneumonie, syndrome de détresse respiratoire aiguë, paranéphrite, insuffisance rénale aiguë; 7) troubles exocriniens (diabète sucré, conditions hypoglycémiques).

Étiologie du CP

Les principales raisons du développement du CP sont les suivantes:

  1. consommation d'alcool - pancréatite alcoolique (plus souvent chez l'homme) à une dose de plus de 20 à 80 mg d'éthanol / jour. pendant 8 à 12 ans (selon diverses sources) - 40 à 80% [5] et le tabagisme;
  2. maladies de la vésicule biliaire et du duodénum - pancréatite biliaire (plus souvent chez les femmes);
    • la cholélithiase est la cause de la CP dans 35 à 56%;
    • pathologie du sphincter d'Oddi (sténose, sténoses, inflammation, gonflement);
    • duodénite et ulcère peptique 12 PC. Ainsi, l'ulcère peptique 12 PC dans 10,5 à 16,5% des cas est la cause directe du développement de la PC [6].
  3. fibrose kystique (souvent chez les enfants);
  4. pancréatite héréditaire. Le plus fréquent en Europe du Nord, sa fréquence est d'environ 5% de tous les cas de CP. L'absence de facteurs étiologiques et les cas de pancréatite dans la famille des proches du patient permettent de suspecter une forme héréditaire de pancréatite;
  5. pancréatite idiopathique. Lorsqu'au moment de l'étude, l'identification du facteur étiologique n'est pas possible - 10 à 30% de toutes les pancréatites;
  6. autres raisons:
    • pancréatite auto-immune
    • maladies systémiques et vascularite
    • infections virales (Coxsackie, CMV) et bactériennes
    • invasions helminthiques (opisthorchiase)
    • troubles métaboliques (hyperlipidémie, diabète sucré, insuffisance rénale chronique, etc.)
    • troubles dyscirculatoires (pancréatite ischémique)
    • anomalies du pancréas
    • traumatisme, intoxication aiguë.

Pathogenèse CP

La pathogenèse de la CP, quelle qu'en soit la cause, repose sur l'activation prématurée de ses propres enzymes, ce qui conduit à l'autolyse («auto-digestion») du pancréas. Le facteur principal est la conversion du trypsinogène en trypsine directement dans les canaux et dans les tissus du pancréas (normalement cela se produit à 12 PC), qui est un facteur extrêmement agressif qui endommage le pancréas, entraînant une réaction inflammatoire. Les mécanismes sous-jacents à l'activation prématurée des enzymes différeront en fonction du facteur étiologique sous-jacent..

L'effet de l'alcool sur le pancréas

Plusieurs mécanismes sont impliqués dans la pathogenèse de la pancréatite alcoolique [7]:

  1. L'éthanol provoque un spasme du sphincter d'Oddi, ce qui conduit au développement d'une hypertension intra-canalaire et les parois des canaux deviennent perméables aux enzymes. Ces derniers sont activés, "déclenchant" l'autolyse du tissu pancréatique.
  2. Sous l'influence de l'alcool, la composition qualitative du suc pancréatique change, qui contient un excès de protéines et une faible concentration de bicarbonates. À cet égard, les conditions sont créées pour la précipitation des précipités protéiques sous forme de bouchons, qui calcifient et obturent ensuite les canaux pancréatiques (pancréatite calcifiante).
  3. L'éthanol perturbe la synthèse des phospholipides des membranes cellulaires, provoquant une augmentation de leur perméabilité aux enzymes.
  4. L'effet toxique direct de l'éthanol et de ses métabolites sur les cellules pancréatiques, une diminution de l'activité de l'enzyme oxydase, qui conduit à la formation de radicaux libres responsables du développement de la nécrose et de l'inflammation, suivie de la fibrose et de la dégénérescence graisseuse du tissu pancréatique.
  5. L'éthanol favorise la fibrose des petits vaisseaux avec une microcirculation altérée.

Mécanismes de développement de la pancréatite biliaire

  1. La proximité anatomique des endroits où la bile commune et les canaux pancréatiques pénètrent dans le duodénum, ​​pour diverses raisons, peut entraîner un reflux de la bile, à la suite de quoi le trypsinogène est activé.
  2. En raison de l'obstruction du canal ou de l'ampoule de la papille duodénale, une hypertension se développe dans le canal pancréatique, suivie de la rupture des petits canaux pancréatiques. Cela conduit à la libération de sécrétions dans le parenchyme de la glande et à l'activation des enzymes digestives. Des rechutes fréquentes de pancréatite biliaire se produisent généralement avec la migration de petites et très petites pierres (microlithes), les plus dangereuses sont les pierres jusqu'à 4 mm.
  3. Une cause assez fréquente conduisant au développement de la CP est le reflux duodénopancréatique, qui se produit dans le contexte de l'atonie du sphincter d'Oddi, en particulier en présence d'hypertension duodénale..
  4. Les facteurs pathogéniques dans le développement de la CP dans l'ulcère gastroduodénal sont:
    • œdème de la papille de Vater (papillite) avec obstruction secondaire de l'écoulement des sécrétions pancréatiques.
    • hyperacidité du suc gastrique avec stimulation excessive du pancréas avec de l'acide chlorhydrique, dans des conditions d'écoulement obstrué, cela conduit à une hypertension intra-canalaire.
  5. Souvent, dans le développement de la CP biliaire, il existe une combinaison de mécanismes étiologiques; par exemple, chez les patients atteints de cholélithiase, de tumeurs OBD, d'ulcère gastroduodénal, etc..

Ischémie. La pancréatite ischémique survient souvent chez les personnes âgées et séniles. Il existe plusieurs causes principales d'ischémie RV:

  • compression du tronc coeliaque par des ganglions lymphatiques rétropéritonéaux hypertrophiés, des kystes pancréatiques;
  • pression des vaisseaux d'alimentation de pancréas augmenté dans la pancréatite pseudotumorale.
  • lésions athéroscléreuses du tronc coeliaque;
  • thromboembolie;
  • angiopathie diabétique.

Hyperlipidémie. Un risque élevé de pancréatite est observé avec une augmentation des triglycérides supérieure à 500 mg / dL. Le mécanisme de développement de la CP est associé à l'effet toxique de concentrations élevées d'acides gras libres sur le tissu pancréatique, qui ne peuvent pas être entièrement liés par l'albumine sérique dans le plasma sanguin..

Manifestations cliniques de la PC

Les syndromes cliniques les plus courants dans la CP sont:

  • syndrome de douleur abdominale,
  • syndrome d'insuffisance pancréatique exocrine,
  • syndrome de trouble endocrinien,
  • syndrome dyspeptique,
  • syndrome d'hypertension biliaire.

1. Syndrome de la douleur

La douleur peut survenir à la fois pendant l'exacerbation et pendant la phase de rémission de la PC. La douleur n'a pas de localisation claire, survenant dans l'abdomen supérieur ou moyen à gauche ou au milieu, irradiant vers le dos, prenant parfois un caractère de ceinture. Plus de la moitié des patients ont des douleurs extrêmement intenses.

Les mécanismes suivants de développement de la douleur dans la CP peuvent être distingués:

  1. inflammation aiguë du pancréas (lésion du parenchyme et de la capsule);
  2. pseudokystes avec inflammation périfocale;
  3. obstruction et dilatation des voies pancréatiques et biliaires;
  4. fibrose dans la région des nerfs sensoriels, conduisant à une compression;
  5. pression sur les plexus nerveux environnants du pancréas hypertrophié;
  6. sténose et dyskinésie du sphincter d'Oddi. a) La douleur associée aux pseudokystes et à l'obstruction des canaux est considérablement pire pendant ou immédiatement après avoir mangé. La douleur est généralement un zona, paroxystique. Les médicaments antisécrétoires et les médicaments contre la pancréatine (Panzinorm), qui réduisent la sécrétion du pancréas par un mécanisme de rétroaction, réduisent considérablement la douleur. b) La douleur inflammatoire ne dépend pas de la prise alimentaire, est localisée, en règle générale, dans l'épigastre, irradiant vers le dos. Ces douleurs sont soulagées par des analgésiques (AINS, dans les cas graves - analgésiques narcotiques) c) L'insuffisance pancréatique exocrine conduit à une croissance bactérienne excessive dans l'intestin grêle, qui est également la cause de la douleur chez une partie importante des patients atteints de CP. Ces douleurs sont dues à une pression accrue dans le duodénum..

Dans les derniers stades de la CP, avec le développement de la fibrose, la douleur diminue et peut disparaître après quelques années. Ensuite, les manifestations de l'insuffisance exocrine apparaissent..

2. Syndrome d'insuffisance exocrine

L'insuffisance pancréatique exocrine se manifeste par une violation des processus de digestion et d'absorption intestinales. Cliniquement, il se manifeste:

  • diarrhée (selles 3 à 6 fois par jour),
  • stéatorrhée (se produit avec une diminution de la sécrétion pancréatique de 10%, les selles sont molles, fétides, avec un éclat gras).
  • perte de poids,
  • la nausée,
  • vomissements occasionnels,
  • perte d'appétit.

Le syndrome de prolifération bactérienne dans l'intestin grêle se développe assez rapidement, se manifestant par:

  • flatulence,
  • grondant dans l'estomac,
  • éructations.

Plus tard, les symptômes caractéristiques de l'hypovitaminose se rejoignent.

Les mécanismes suivants sont la pierre angulaire de l'insuffisance pancréatique exocrine:

  1. destruction des cellules acineuses, à la suite de laquelle la synthèse des enzymes pancréatiques diminue;
  2. obstruction du canal pancréatique, qui perturbe l'écoulement du suc pancréatique dans le duodénum;
  3. une diminution de la sécrétion de bicarbonates par l'épithélium des canaux pancréatiques entraîne une acidification du contenu du duodénum à pH 4 et moins, ce qui entraîne une dénaturation des enzymes pancréatiques et une précipitation des acides biliaires.

3. Syndrome d'hypertension biliaire

Le syndrome d'hypertension biliaire se manifeste par une jaunisse obstructive et une cholangite et n'est pas rare. Jusqu'à 30% des patients au stade aigu de la PC ont une hyperbilirubinémie transitoire ou persistante. Les causes du syndrome sont - une augmentation de la tête du pancréas avec compression de la partie terminale du canal cholédoque, cholédocholithiase et pathologie de l'OBD (calculs, sténose).

4. Syndrome des troubles endocriniens

Il est détecté chez environ 1/3 des patients. Le développement de ces troubles est basé sur la défaite de toutes les cellules de l'appareil des îlots pancréatiques, à la suite de laquelle il existe une carence non seulement en insuline, mais également en glucagon. Cela explique les caractéristiques de l'évolution du diabète sucré pancréatogène: une tendance à l'hypoglycémie, la nécessité de faibles doses d'insuline, le développement rare de l'acidocétose, des complications vasculaires et autres.

5. Symptômes dus à l'enzyme

  • Le syndrome d'intoxication se manifeste par une faiblesse générale, une diminution de l'appétit, une hypotension, une tachycardie, de la fièvre, une leucocytose et une augmentation de la VS.
  • Symptôme Tuzhilin (symptôme de «gouttelettes rouges») l'apparition de taches rouge vif sur la peau de la poitrine, du dos, de l'abdomen. Ces taches sont des anévrismes vasculaires et ne disparaissent pas avec la pression..

Diagnostic de CP

I. Données de l'examen physique

II. Méthodes de diagnostic instrumentales

  1. Diagnostic échographique de la pancréatite chronique.
    • L'échographie transabdominale permet de déterminer les changements de taille du pancréas, les irrégularités du contour, une diminution et une augmentation de son échogénicité, des pseudokystes, des calcifications, etc..
    • L'échographie endoscopique (EUS) est une méthode de diagnostic dans laquelle l'étude est réalisée non pas à travers la paroi abdominale, mais à travers la paroi de l'estomac et du duodénum. Cela permet d'étudier en détail la structure du tissu pancréatique, l'état du système canalaire, d'identifier les calculs et de réaliser un diagnostic différentiel de la pancréatite avec cancer du pancréas..
  2. La tomodensitométrie est une méthode très informative, en particulier dans des conditions de mauvaise visualisation du pancréas par échographie.
  3. ERCP permet de révéler la pathologie de la bile commune et du canal pancréatique principal, de déterminer la localisation de l'obstruction, de détecter les calcifications intra-canalaires.
  4. Imagerie par résonance magnétique - les derniers programmes d'IRM qui vous permettent d'obtenir une image directe des canaux pancréatiques (comme dans la CPRE) sans intervention invasive et l'introduction d'agents de contraste.
  5. Une simple radiographie de l'abdomen révèle la présence de calcifications dans la zone de projection du pancréas, qui sont déterminées chez 30% des patients atteints de CP.

III. Diagnostic de laboratoire de la pancréatite chronique

1. Test sanguin clinique (avec exacerbation de la PC, une leucocytose peut survenir, accélération de la VS. Avec le développement d'une carence en protéines-énergie - anémie).

2. Etude du contenu (activité) des enzymes pancréatiques:

  • amylase dans le sang et l'urine. En période de rémission, la CP peut être normale, avec une exacerbation elle augmente modérément (de 30%) avec une augmentation de l'amylase sérique de plus de 4 normes, il faut penser à OP. L'amylase urinaire est un marqueur moins sensible de l'OP que l'amylase sanguine;
  • l'élastase 1 dans le sang et les matières fécales est un marqueur très sensible. L'activité de cette enzyme dans le sang augmente dans la pancréatite plus tôt que le niveau des autres enzymes et est conservée plus longtemps.

Le test d'immunosorbant lié aux enzymes pour la détermination de l'élastase 1 dans les matières fécales est actuellement le "gold standard" - la plus informative des méthodes non invasives pour diagnostiquer l'insuffisance pancréatique exocrine. Cette enzyme est absolument spécifique du pancréas, ne se décompose pas lors du passage dans le tractus gastro-intestinal et, surtout, les résultats des tests ne sont pas affectés par le traitement de substitution. L'insuffisance exocrine est diagnostiquée avec une diminution de l'élastase 1 inférieure à 200 μg / g de matières fécales.

3. Autres enzymes du pancréas. Des tests très sensibles et spécifiques indiquant une exacerbation de la maladie sont une augmentation de l'activité de la lipase sérique, ainsi que de la trypsine sérique, et une diminution de la concentration d'un inhibiteur de la trypsine. Cependant, avec une fibrose sévère du pancréas, le taux d'enzymes dans le sérum, même avec une exacerbation de la maladie, peut être normal ou faible.

4. Évaluation de la fonction pancréatique exocrine:

  1. examen scatologique standard. Les critères d'insuffisance exocrine sont la teneur accrue en graisses neutres et en savons dans les matières fécales avec une teneur légèrement modifiée en acides gras. Un nombre accru de fibres musculaires dans les selles (créatorrhée) est un signe plus tardif d'échec du RV que la stéatorrhée et indique un degré de déficience plus grave..
  2. la quantification de la graisse dans les selles est un test laborieux, mais assez informatif (la quantité normale de graisse dans les selles est inférieure à 5 g / jour.).
    • Méthodes de sonde - 1) test de sécrétine-pancréozymin (sécrétine-cholécystokinine), 2) méthode de sonde indirecte (test de Lund). Les tests sont informatifs, mais prennent du temps, sont coûteux et peuvent être compliqués. Actuellement rarement utilisé.
    • Les méthodes de diagnostic sans probabilités sont plus simples, moins chères et comportent un risque minimal de complications. Cependant, elles ont moins de sensibilité et de spécificité que les méthodes de sonde. Tous sont basés sur l'administration orale de substrats spécifiques pour les enzymes pancréatiques. Après l'interaction de ces derniers avec les enzymes pancréatiques dans l'urine et / ou dans le sérum sanguin, les produits de clivage sont déterminés, en fonction de la quantité dont le degré d'insuffisance exocrine est jugé. 1) Test bentiramide (test NBT - PABA). NBT est un tripeptide spécifique de la chymotrypsine qui est dégradé en PABA, qui est détecté dans l'urine; 2) test iode-lipol: la lipase décompose l'iodolipol en iodures, qui sont déterminés dans l'urine; 3) Test de fluorescéine-dilaurate

5. Évaluation de la fonction endocrinienne du pancréas. Des troubles du métabolisme des glucides dans la CP sont détectés chez environ 1/3 des patients. Il est conseillé à tous les patients atteints de PC d'effectuer un test de tolérance au glucose pour détecter l'IGT et le DM.

Traitement CP

Étant donné que le principal mécanisme pathogénique de la CP est l'activation de ses propres enzymes, la principale cible de la thérapie pathogénique sera la fonction exocrine du pancréas. Ce qui est important, nous devons parvenir à une diminution de la propre sécrétion du pancréas non seulement pendant l'exacerbation, mais aussi en rémission de la CP. Ceci est nécessaire pour le traitement de la douleur pancréatique et pour réduire le degré d'inflammation du pancréas..

Les principaux stimulateurs de la sécrétion pancréatique sont l'acide chlorhydrique, les acides biliaires, les graisses, en particulier d'origine animale, et l'alcool. Il est important de minimiser l'impact de ces facteurs sur le pancréas..

Thérapie diététique

L'alcool est exclu à tous les stades de la PC, quelle que soit la cause de son développement. Exclure également les aliments salés, frits et gras. Avec une exacerbation de la PC dans les 2 premiers jours, la faim est recommandée. Il est uniquement permis de prendre du liquide dans une quantité de 1,0 à 1,5 litre par jour (5 à 6 fois 200 ml). Eau minérale alcaline sans gaz, bouillon de rose musquée, thé faible est prescrit.

Au fur et à mesure que la condition s'améliore (généralement 2 à 3 jours après le début de l'exacerbation), vous pouvez augmenter lentement le régime. Dans le même temps, il est important d'observer les principes de base de la thérapie diététique pour les patients atteints de PC - le régime doit être mécaniquement et chimiquement économiquement, pauvre en calories et contenant une norme physiologique de protéines (avec l'inclusion de 30% de protéines d'origine animale). Étant donné que les aliments liquides et les glucides stimulent le moins la sécrétion pancréatique et gastrique, la nutrition orale commence par des soupes muqueuses, des bouillies de lait en purée liquide, des purées de légumes et de la gelée. Avec des exacerbations légères, de la farine d'avoine ou de la bouillie de riz dans l'eau, des pâtes et des aliments protéinés faibles en gras sont prescrits.

Pharmacothérapie

Principes de traitement de la douleur pancréatique

1. Régime alimentaire et élimination de l'alcool!

2. Analgésiques. Pour soulager rapidement la douleur, un traitement analgésique étape par étape est prescrit [9], y compris des analgésiques spasmodiques. En l'absence d'effet, un antipsychotique est prescrit pendant 3-4 heures (dropéridol 2,5-5 mg + fentanyl 0,05-0,1 mg IV. Souvent, une perfusion IV goutte à goutte de lidocaïne à 400 mg / jour est également utilisée. (4 ml d'une solution à 10% de 100 ml de chlorure de sodium isotonique ou de solution de glucose) En cas de syndrome douloureux sévère qui ne répond pas au traitement, des narcotiques sont prescrits (promedol).

3. Enzymes pancréatiques. Pour le soulagement de la douleur pancréatique, une teneur élevée en lipase et en trypsine est nécessaire. L'exclusion des acides biliaires dans la préparation enzymatique est importante..

PANZINORM FORTE 20000 répond à ces exigences La préparation contient dans chaque comprimé de la pancréatine de porc à activité enzymatique: lipase 20000 U Ph.Eur., Amylase 12000 U Ph. Eur., Protéase 900 U Ph. EUR. Le médicament est disponible sous forme de comprimés pelliculés. Ses enzymes pancréatiques constitutives (lipase, α-amylase, trypsine, chymotrypsine) favorisent la dégradation des protéines en acides aminés, des graisses en glycérol et acides gras, de l'amidon en dextrines et en monosaccharides, réduisant ainsi l'effet stimulant des aliments sur la sécrétion pancréatique. La trypsine supprime également la sécrétion stimulée du pancréas, ayant un effet analgésique. Les enzymes pancréatiques sont libérées de la forme posologique dans l'environnement alcalin de l'intestin grêle, car protégé de l'action du suc gastrique par la membrane, ce qui augmente également l'efficacité de ce médicament. L'activité enzymatique maximale du médicament est observée après 30 à 45 minutes. après avoir pris.

Le régime correct du médicament est très important. Ainsi, pour soulager le syndrome douloureux, PANZINORM FORTE 20000 doit être prescrit pendant la période de jeûne 1 comprimé toutes les 3 heures ou 2 comprimés toutes les 6 heures (1-3 jours), et après la reprise de la prise alimentaire - 1 comprimé. en 20-30 minutes. avant les repas. Et pour le traitement de remplacement de l'insuffisance exocrine, PANZINORM FORTE 20000 est prescrit 1 à 2 comprimés avec de la nourriture.

4. La somatostatine et l'octréotide sont principalement prescrits pour les exacerbations sévères de la PC et pour l'OP.

5. Médicaments antisécrétoires. Afin de réduire la sécrétion pancréatique, des inhibiteurs de la pompe à protons (oméprazole) ou des anti-H2 (ranitidine), des antiacides contenant de l'aluminium (rutacide) qui se lient aux acides biliaires sont prescrits.

Thérapie de remplacement de polyenzyme

Pour compenser l'insuffisance pancréatique exocrine, en règle générale, des préparations enzymatiques hautement actives contenant de fortes doses d'enzymes (au moins 10 000 unités de lipase) sont utilisées. Un traitement de substitution est nécessaire dans les maladies accompagnées d'une atrophie de plus de 90% du parenchyme de l'organe [10]. La dose d'enzymes dépend du degré d'insuffisance exocrine, ainsi que de la capacité du patient à suivre un régime. En cas d'insuffisance pancréatique exocrine, une dose unique d'enzymes varie de 10 000 à 20 000, et parfois jusqu'à 30 000 unités. lipase. L'efficacité du traitement est évaluée cliniquement et en laboratoire (étude scatologique, excrétion de graisse avec des matières fécales, test d'élastase). PANZINORM 10 000 a une efficacité prouvée dans la correction de la fonction excrétrice du pancréas Le médicament est produit sous forme de capsule contenant chacune de la pancréatine sous forme de granulés, avec une activité lipase de 10 000 U Ph. Eur, amylase pas moins de 7200 U Ph. Eur., Protéases pas moins de 400 U Ph. EUR. Le médicament a une activité enzymatique élevée. PANZINORM 10000 prendre 1-2 gélules aux repas 3 r / jour.

Avec une dose correctement sélectionnée d'enzymes chez les patients, le poids se stabilise ou augmente, la diarrhée, les flatulences, les douleurs abdominales cessent, la stéatorrhée et la créorrhée disparaissent. PANZINORM 10 000 pour CP avec insuffisance exocrine est prescrit à vie. Les doses peuvent être réduites avec une restriction alimentaire stricte en matières grasses et en protéines, et augmentées lorsqu'elles sont augmentées.

Thérapie d'infusion et de désintoxication

Dans les exacerbations sévères au cours des premiers jours d'exacerbation, l'administration intraveineuse de 3 l / jour de liquide ou plus est indiquée: réopolyglucine (400 ml / jour), hémodez (300 ml / jour), solution d'albumine à 10% (100 ml / jour). ), Solution de glucose à 5-10% (500 ml / jour), qui, associée à une diminution de la douleur et de l'intoxication, empêche le développement d'un choc hypovolémique.

La pathogenèse de la pancréatite chronique

Dans la pathogenèse de la pancréatite aiguë (OP) et de la pancréatite chronique (CP), l'un des principaux mécanismes est l'activation des enzymes pancréatiques, principalement la trypsine, et «l'auto-digestion» du tissu pancréatique. La trypsine provoque une nécrose coagulative du tissu acineux avec infiltration leucocytaire. À leur tour, les A- et B-phospholipases détruisent la couche de phospholipides des membranes et des cellules, l'élastase - sur le «cadre» élastique des parois vasculaires. En outre, l'activation de la kallikréine et d'autres substances vasoactives augmente la perméabilité vasculaire, ce qui conduit à une perméation hémorragique du tissu pancréatique..

L'activation prématurée de la trypsine à partir du trypsinogène dans les canaux du pancréas est réalisée par un complexe de composants du contenu duodénal provenant du duodénum lors de sa dyskinésie et est un mélange d'enzymes pancréatiques activées, de sels biliaires, de lysolécithine, de graisse émulsionnée et de flore bactérienne (H. Schmidt., 1976). En présence d'un processus inflammatoire dans le pancréas et d'une obstruction à la sortie du suc pancréatique, l'activation de la trypsine, de la chymotrypsine et de l'élastase peut déjà se produire dans la glande elle-même.

Par origine, les CP primaire et secondaire sont distingués

  • Dans le CP primaire, le processus inflammatoire-destructeur est localisé initialement dans le pancréas. La CP primaire se développe dans le contexte de l'OP, des traumatismes, des allergies, du rétrécissement du canal pancréatique principal, de l'alcoolisme chronique, des troubles circulatoires.
  • La CP secondaire est causée par une pathologie des organes voisins qui perturbe le fonctionnement du pancréas (cholélithiase, ulcère gastroduodénal, diverticules duodénaux, etc.).

Le CP, selon de nombreux chercheurs, est plus souvent une conséquence du PO transféré. Chez la plupart des patients atteints de CP (60% - selon P. Mallet-Guy), la phase aiguë de la pancréatite reste méconnue, car ils sont diagnostiqués par erreur, au lieu de OP, avec une toxicité alimentaire, une cholélithiase, une cholécystite, une appendicite, etc. Parfois, par exemple, dans des conditions d'alimentation chronique, carence principalement en protéines, la CP primaire survient sans antécédents d'attaques AP.

VM Danilov et VD Fedorov, (1995) croient que chez la plupart des patients atteints de CP et OP sont des maladies avec une seule pathogenèse et que, en règle générale, dans ces maladies, nous parlons d'un seul processus inflammatoire et dégénératif dans le pancréas. Le concept, considérant OP et CP comme deux maladies indépendantes caractérisées par une pathogenèse différente, a été rejeté par des études minutieusement menées par Y. Kloppel, B.Maillet (1991), D. S. Sarkisov et al., 1985, dans lesquelles les étapes de transition de OP vers CP et un certain nombre de caractéristiques morphologiques communes sont décrites.

Y. Kloppel et B. Mailet (1986, 1992) sur la base d'études rétrospectives anatomo-morphologiques et histologiques ont suggéré que la CP est une conséquence d'épisodes répétés de PA. Selon leurs recherches, les modifications macro et microscopiques du pancréas chez les patients atteints de OP et de CP causés par l'alcool sont très similaires. L'un des principaux changements dans les tissus du pancréas, les auteurs considèrent la nécrose de la base graisseuse péri et intrapancréatique, qui conduit au développement de tissu fibreux, à la formation de pseudokystes, à la sténose des canaux pancréatiques. L'obstruction dans le système du canal pancréatique provoque l'épaississement et la précipitation des protéines dans le suc pancréatique et, plus loin, la formation de calculs. Ces données sont confirmées par des études menées à Zurich (R.W. Amman et al., 1994). Des foyers de stéatonécrose dans le pancréas, même avec une pancréatite œdémateuse, peuvent entraîner le développement de tissu cicatriciel et des phénomènes obstructifs dans son système de canaux. Une caractéristique distinctive de l'hypothèse proposée est le fait que les principaux éléments du développement de la CP sont des changements pathomorphologiques dans les tissus du pancréas, conduisant à un rétrécissement et à une obstruction du système de conduits, secondaire - la formation de précipités et de calculs.

La base pathomorphologique de la CP est une combinaison de destruction de l'appareil acineux avec un processus inflammatoire chronique progressif conduisant à une atrophie et à des troubles du système du canal pancréatique, principalement dus au développement de sténoses, de micro- et de macrolithiase. Des difficultés d'écoulement lymphatique sont également notées (d'abord - dues à un œdème, puis - et à des modifications sclérotiques du tissu acineux), des troubles de la microcirculation dus à la formation de filaments de fibrine dans les capillaires et une microthrombose. Dans le même temps, il y a un épaississement du pancréas dû à la prolifération du tissu conjonctif, une fibrose de la glande.

Avec la progression des changements inflammatoires et dégénératifs, la sclérose du parenchyme pancréatique, l'oblitération du système canalaire, sa fonction exocrine, puis endocrinienne est d'abord perturbée. Ce processus, en règle générale, se déroule par phases, avec des périodes d'exacerbation alternées, accompagnées d'une destruction du tissu pancréatique et des périodes de bien-être relatif, lorsque le parenchyme de l'organe endommagé est remplacé par du tissu conjonctif..

Avec CP, des exacerbations se produisent périodiquement, ressemblant au tableau morphologique et physiopathologique de la pancréatite aiguë, qui sont remplacées par des rémissions. Chacune de ces exacerbations est la raison de la progression rapide de la maladie. Lors des exacerbations de la pancréatite chronique, le tissu lobulaire du pancréas, qui remplit la fonction exocrine, est principalement endommagé. Avec la fibrose, les lobules et les îlots pancréatiques sont affectés, ce qui entraîne des perturbations progressives de la fonction exo et endocrinienne. Tous les changements ci-dessus augmentent progressivement, en parallèle, les réserves fonctionnelles du pancréas diminuent, qui se manifestent alors cliniquement sous la forme de son insuffisance exo- et endocrinienne.

Selon certaines données (Stephen Holt, 1993), l'insuffisance exocrine se manifeste cliniquement par la destruction de 90% du parenchyme glandulaire. Pour les derniers stades de CP, une triade est caractéristique:

  • calcification de la glande,
  • Diabète,
  • stéatorrhée.

La stéatorrhée apparaît lorsque la production de lipase pancréatique tombe en dessous de 16% de son niveau normal.

Ainsi, la CP est actuellement considérée plus souvent non pas comme une maladie indépendante, mais comme une continuation et une issue de la PA, ce qui correspond à la théorie dite fibro-nécrotique du développement de la CP. Chez 10% des patients, AP passe en CP immédiatement après la première attaque d'AP, dans 20% - entre l'attaque d'AP et le développement de CP il y a une longue période de latence (de 1 à 20 ans), chez 70% des patients, la CP est détectée après plusieurs attaques d'AP. Son développement est principalement favorisé par l'alcoolisme chronique, la cholédocholithiase, les maladies chroniques de l'estomac et des intestins (ulcère gastro-duodénal, papillite, papillosténose, duodénostase), les lésions athéroscléreuses des vaisseaux pancréatiques et certains autres facteurs dans une moindre mesure.

Premiers stades de la pancréatite chronique

Lors d'un examen pathologique à un stade relativement précoce de la PC, une augmentation prononcée du pancréas, une compaction relativement légère et inégale de ses tissus, un œdème, une nécrose, des hémorragies, des pseudokystes, indiquant des crises aiguës antérieures, sont révélés. Dans le même temps, on trouve à la fois des signes d'inflammation aiguë, généralement caractéristique de l'OP, et chronique, en particulier, une fibrose des lobules ou du tissu interstitiel, une infiltration cellulaire prononcée avec dépôt d'hémosidérine et de microlithes. Ces modifications s'étendent aux conduits du pancréas, dont l'épithélium est métaplasique, moussant, obstrue leurs lumières. Dans la période initiale de la maladie, le processus pathologique peut être de nature limitée (focale) et ne pas se propager à toute la glande: CP paramédian gauche, droit, (P. Mallet-Guy, 1960).

Stades tardifs de la pancréatite chronique

Dans les derniers stades de la CP, le pancréas, en règle générale, est inégalement élargi, dense, souvent avec des pseudokystes remplis d'un liquide incolore ou jaunâtre-brunâtre, adhérant aux organes adjacents en raison de modifications fibreuses du tissu parapancréatique, les veines adjacentes sont souvent thrombosées. Le stroma de l'organe est représenté par des excroissances de larges couches de tissu conjonctif de divers degrés de maturité.Dans certains cas, il y a des dépôts de calcaire à la fois dans la lumière des canaux sous la forme de pierres granulaires de couleur jaune blanchâtre et parmi les excroissances de tissu fibreux dans les endroits d'ancienne nécrose du parenchyme. Le volume du parenchyme exocrine est fortement réduit.

L'oblitération et le dépôt de chaux dans les conduits provoquent la formation de kystes de rétention. Lors de l'ouverture du conduit principal du pancréas, l'attention est attirée sur la présence d'un rétrécissement et d'une expansion inégaux de sa lumière. L. Leger (1961) distingue les types suivants d'expansion des canaux de la glande selon leur localisation prédominante: dilatation partout, ectasie dans la région de la tête, formation corpocaudale de pseudokystes.

Stade terminal de la pancréatite chronique

Au stade final de la CP, le pancréas est atrophique, de volume réduit, de densité ligneuse. Des calcifications intralobulaires et intraductales diffuses sont souvent détectées.

Ainsi, les modifications pathomorphologiques de la CP sont caractérisées par une combinaison de processus sclérotiques, atrophiques et régénératifs, qui s'accompagnent souvent de calcifications du parenchyme de l'organe et de la formation de vrais et faux kystes. Par conséquent, il existe plusieurs variantes pathomorphologiques de la CP:

  • inductif,
  • cystique,
  • pseudotumoreux.

Pancréatite inductive chronique

La CP indurative chez la plupart des patients se développe peu de temps après une OP et se manifeste par une prolifération diffuse du tissu conjonctif avec une atrophie simultanée du parenchyme de la glande et une expansion de ses canaux. Les hémorragies et la nécrose graisseuse focale survenant dans le processus inflammatoire aigu sont ensuite organisées dans la plupart des cas avec le dépôt de sels de calcium et d'hydroxyde d'apatite dans des foyers de calcifications de différentes formes et tailles.

Pancréatite chronique kystique

La CP kystique est caractérisée à la fois par un rétrécissement cicatriciel des canaux pancréatiques avec une altération de l'écoulement du suc pancréatique et une dilatation des parties distales du canal pancréatique principal, et par le développement de pseudokystes dans la zone de nécrose des glandes.

Pancréatite chronique pseudotumoreuse

La CP pseudotumorale est causée par la prédominance d'un processus inflammatoire hyperplasique et s'accompagne d'une augmentation du volume de la glande entière ou d'une partie de celle-ci. Le processus hyperplasique capture souvent la tête du pancréas et est combiné avec le développement de phoques fibreux, de petits foyers de calcifications et de petits kystes..

Au stade initial de la PC, le syndrome de douleur abdominale domine, qui se développe principalement en raison de l'hypertension intra-canalaire du pancréas et de la névrite associée à la pancréatite. Des complications telles que pseudokystes, jaunisse, compression du duodénum avec son obstruction, ascite pancréatique, épanchement pleural sont également caractéristiques..

Une jaunisse cliniquement prononcée peut être détectée chez 8% des patients (A.A. Shalimov et al., 1997). Les causes de la jaunisse chez les patients atteints de PC peuvent être: compression du canal cholédoque distal, cholélithiase, papillite sténosante, hépatite toxique. Chez certains patients, une hypertension portale est due à une compression et à une thrombose des veines spléniques et portales. Dans le contexte de la CP à long terme, la formation d'un carcinome pancréatique est possible.

Ainsi, les principaux facteurs pathogéniques de la CP sont:

  • processus inflammatoire chronique, accompagné, tout d'abord, de la destruction de l'appareil de la glande exocrine et de la destruction obligatoire de son appareil endocrinien dans les derniers stades de la maladie;
  • atrophie et fibrose progressives irréversibles des acini et de l'appareil endocrinien du pancréas (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Lors de l'examen de l'étiopathogenèse de la CP, deux formes principales de la maladie doivent être distinguées:

  1. pancréatite calcique chronique et
  2. pancréatite obstructive chronique.

Ce sont les maladies du pancréas les plus courantes en Europe occidentale (G. Cavallini, 1993). Moins fréquemment, une pancréatite fibreuse inflammatoire chronique est observée. Dans le même temps, plusieurs spécialistes (le Pr Henri Sarles de Marseille) estiment que ces deux formes diffèrent peu en termes de changements morphologiques. La pathogenèse des CP primaire et secondaire résultant de l'obstruction du système de conduits peut être très similaire..

Le jus pancréatique contient des quantités importantes de calcium en combinaison avec des niveaux élevés de bicarbonate. La pathogenèse de la CP est dans de nombreux cas associée à une violation de la formation d'associés protéines-calcium solubles et à la formation de calcifications. Il existe 3 types de calculs pancréatiques:

  • calcium-carbonate-protéine,
  • carbonate de calcium et
  • protéine (organique) - petits bouchons de protéines insolubles avec aucune ou faible calcification.

Selon la théorie proposée par Sarles (1991), la précipitation des protéines dans les canaux pancréatiques joue un rôle majeur dans la pathogenèse de la CP primaire. En 1979, une glycoprotéine a été découverte - la lithostatine (PSP - protéine de la pierre pancréatique), qui est directement liée à la formation de calculs dans le pancréas. Les agrégats intraductaux de protéines comprennent des peptides insolubles fibrillaires (LS-H2), qui sont des enzymes de la protéine lithostatine (LS - S). La lithostatine est produite par des cellules acineuses. Le rôle principal de la lithostatine est associé à l'inhibition de la nucléation, de l'agrégation et de la formation de cristaux de sels de calcium dans le suc pancréatique. La lithostatine est considérée comme le stabilisateur de calcium soluble le plus important. Il se trouve dans les granules zymogènes des cellules acineuses du pancréas, est présent dans le suc pancréatique chez les personnes en bonne santé, la salive (D. Hay, 1979) et l'urine (Y. Nakagawa, 1983). La précipitation du calcium et la formation de calculs dans la lumière des canaux pancréatiques sont associées à un déficit de la synthèse des protéines lithostatines (Horovitz, 1996). Déjà aux premiers stades de la formation de CP, des précipités de protéines se trouvent dans les petits canaux du pancréas, qui sont une protéine fibrillaire insoluble avec des dépôts de calcium sous forme de carbonates. Selon cette théorie, certains facteurs congénitaux ainsi que des facteurs acquis (abus d'alcool, tabagisme) affectent la sécrétion et la stabilité de la lithostatine. Les précipités de protéines et les calculs dans les canaux de la glande endommagent leur épithélium tégumentaire et contribuent aux processus inflammatoires périductaux conduisant au développement de tissu fibreux. La formation de précipités protéiques et de calculs conduit à une obstruction du système canalaire, provoque sa sténose, ce qui conduit par la suite à l'émergence de nouveaux calculs dans le système canalaire. L'alcool et la nicotine affectent la composition biochimique du suc pancréatique et contribuent ainsi à la lithogenèse dans le système des canaux pancréatiques. Des études ont montré que l'alcool augmente la sécrétion de protéines par les cellules acineuses du pancréas, tandis que la sécrétion de la protéine lactoferrine augmente et que la sécrétion de bicarbonates et de citrates diminue, ce qui entraîne une modification du pH du suc pancréatique. Cela provoque une diminution de la concentration de l'inhibiteur de la trypsine, augmentant l'instabilité du trypsinogène (L. A. Scurro, 1990). Dans certains cas, le déficit de synthèse de la lithostatine est dû à des facteurs génétiques congénitaux, ce qui conduit au développement d'une CP familiale congénitale. Cette hypothèse exclut pratiquement la formation de calculs calcifiants aux premiers stades de la maladie..

Le radioimmunodosage avec des anticorps monoclonaux n'a pas révélé de différences significatives de la teneur en lithostatine dans le suc pancréatique des patients atteints de CP par rapport au contrôle (W. Schimigel, 1990). La concentration de lithostatine dans le suc pancréatique n'est pas essentielle pour la formation de précipités, plus significative est la diminution des possibilités de synthèse, c'est-à-dire du pool total de lithostatine (D. Giorgi, 1989). A partir de ces positions, la pathogenèse de la précipitation des agrégats protéine-calcium est considérée comme le résultat d'une diminution de la sécrétion de lithostatine dans des conditions de demande accrue. De telles conditions surviennent lorsque l'hydrolyse des protéines dans le suc pancréatique est améliorée, la polymérisation des composants protéiques est induite, une grande quantité de protéines peu solubles apparaît et la sécrétion de sels de calcium augmente (J. Bernard, 1994). L'étude de la composition de la matrice organique des calculs pancréatiques a montré qu'elle comprend de la lithostatine modifiée, de l'albumine, des globulines de haut poids moléculaire.

Horovitz (1996) fait la distinction entre 2 principaux types pathogéniques de CP - calcifiante et obstructive.

Pancréatite chronique calcifiante

La PC calcifiante est caractérisée par la présence de calculs avec un degré élevé de calcification dans la glande et a un lien clair avec la consommation d'alcool ou une nutrition insuffisante (inadéquate). Dans les premiers stades de la CP, de petits bouchons de protéines insolubles sans calcification peuvent être trouvés. Ces "microlithes" sont négatifs aux rayons X. Les principaux enjeux de la pathogenèse de la calcification du CP sont actuellement envisagés du point de vue de l'émergence du mécanisme de précipitation du calcium et des protéines..

La calcification de la CP est considérée comme la forme la plus courante de CP survenant en Europe occidentale, qui représente 36 à 95% de toutes les CP (T. T. White, 1978; J. Bernard, 1994). Dans les pays très développés, la calcification du CP est principalement associée à l'abus d'alcool, affectant principalement les hommes des couches riches de la population âgée de 30 à 40 ans.

Dans les pays asiatiques et africains, la calcification du CP n'a généralement aucun lien avec la consommation d'alcool, elle affecte les représentants des segments les plus pauvres de la population, elle est également souvent observée chez les hommes et les femmes, à partir de 10-20 ans..

Pancréatite chronique obstructive

La deuxième forme la plus courante de CP est la pancréatite obstructive, caractérisée par la présence d'une sténose des canaux pancréatiques à n'importe quel niveau. Dans les biopsies du pancréas, une atrophie du tissu acineux avec des foyers de fibrose est généralement observée. Le plus souvent, l'obstruction est localisée au niveau de la région ampullaire, alors qu'il existe une hypertension intra-canalaire distale avec développement d'une dilatation du système canalaire. En cas de fusion anatomique des sections terminales des canaux du système biliaire et des canaux du pancréas en CP obstructive, une dilatation des voies biliaires peut se produire.

Pancréatite alcoolique

Bordalo du Portugal (1984) a proposé une nouvelle hypothèse pour le développement de la CP. Selon ses données, basées sur des études anatomiques et morphologiques, la CP se produit avec une consommation d'alcool prolongée, ce qui conduit à l'accumulation de lipides à l'intérieur des cellules du pancréas et au développement de processus fibrotiques périacinaires. L'auteur est arrivé à la conclusion que, tout comme le développement de la cirrhose du foie, la fibrose pancréatique survient à la suite de la nécrose des cellules acineuses de la glande et de l'intoxication alcoolique chronique. Cette hypothèse a été prise au sérieux par l'école de Marseille, dont les spécialistes estiment qu'en raison de l'intoxication alcoolique, l'accumulation de produits oxydants, de peroxydases et de radicaux oxydants se produit dans les tissus du pancréas (J.M. Braganza et al., 1983). Il a été prouvé que la consommation d'alcool à long terme perturbe les fonctions du foie et du pancréas, ce qui entraîne une accumulation de radicaux oxydants et une diminution du taux d'antioxydants tels que les vitamines C, E, la riboflavine, le bêta-carotène, le sélénium. Selon cette théorie, les modifications de la fonction des cellules du pancréas entraînent une diminution de la sécrétion de lithostatine et, par conséquent, la formation de calculs dans ses canaux. Cette hypothèse est importante car l'effet toxique de la consommation d'alcool pendant une longue période sur le dysfonctionnement du pancréas, la dégénérescence des cellules acineuses, le développement de la sclérose intrapancréatique, la stéatonécrose et la fibrose.

Actuellement, les caractéristiques morphologiques et pathogéniques les plus étudiées de la CP sont d'étiologie alcoolique (H. Sarles, 1981; Kloppel et Maillet, 1992; S.P. Lebedev, 1982), qui se caractérise par des changements morphologiques particulièrement sévères dans le parenchyme et les canaux pancréatiques. Le plus probable avec l'abus d'alcool est la principale évolution chronique de la maladie. La consommation d'alcool éthylique pendant une longue période provoque un effet cholinergique, conduit à une hypersécrétion de protéines par les cellules acineuses.

Un facteur essentiel du développement de la CP est la nécrose du tissu adipeux interstitiel, qui conduit au développement de la fibrose périlobulaire. Avec la prolifération du tissu conjonctif entre les lobules du pancréas, les petits canaux sont comprimés et une hypertension se forme dans son système de canaux, ce qui empêche la sortie normale du suc pancréatique. Dans ces conditions, la sécrétion protéique, non équilibrée par l'hyperproduction d'eau et de bicarbonates, s'accumule dans de petits conduits sous forme de précipités protéiques, dans lesquels se déposent des sels de calcium, puis se forment des calculs pancréatiques. Ces changements contribuent au développement de la sclérose intra et périductale, de la sténose locale et de l'obstruction des canaux pancréatiques avec dilatation simultanée du système canalaire.

Les signes pathognomoniques de la pancréatite alcoolique sont:

  1. expansion des canaux pancréatiques, métaplasie et desquamation de l'épithélium canalaire;
  2. changements pathologiques inégaux dans différentes parties du pancréas (W. Boecker et al., 1972; H. Sarles, 1974).

Les 3 théories du développement de la CP précédemment examinées montrent des voies de dommages au tissu acineux du pancréas, conduisant à des perturbations dans le système de canaux. Boros et Singer (1984) suggèrent que la consommation d'alcool à long terme, combinée à la malnutrition, provoque le développement de changements destructeurs dans l'épithélium des canaux pancréatiques, suivis de la formation de précipités et de calculs dans ceux-ci. Sur des modèles de CP chez les animaux, les auteurs ont montré (1991, 1992) qu'avec une consommation d'alcool prolongée chez les animaux, le développement de processus obstructifs dans les canaux pancréatiques est possible en raison de la formation de précipités et de calculs chez eux. La violation de l'écoulement de la sécrétion glandulaire provoque tout le complexe du tableau clinique de la CP. La similitude du tableau morphologique de la fibrose périductale dans différents types de CP conduit à l'idée d'un certain rôle des processus auto-immunes dans le développement de l'inflammation chronique du pancréas (J. Cavallini, 1997). L'infiltration du tissu pancréatique avec des lymphocytes est un processus déclencheur qui provoque un processus fibroplastique dans la région périductale. De ce point de vue, la pathogenèse de la CP ressemble à ceci: une mauvaise sortie de suc pancréatique entraîne la précipitation de protéines, la formation de caillots de protéines et d'autres calculs, ce qui provoque des processus obstructifs dans le système de conduits, et au développement de la clinique de CP. Des facteurs exogènes tels que l'alcool et la nicotine affectent la capacité lithogénétique du suc pancréatique et endommagent la paroi épithéliale du système des canaux pancréatiques. Toutes ces théories nécessitent une confirmation claire. Ainsi, R.P. Jalleh et al. (1993), Cavallini (1997) indiquent la présence d'une prédisposition génétique dans le développement de la CP.

K. Hakamura (1982) distingue 2 étapes de la morphogenèse de la CP:

  1. inflammatoire - avant la formation de calculs; la nature lobulaire et multilobulaire de la propagation des foyers inflammatoires est typique; et
  2. calcifié - à partir du moment où des zones calcifiées et des calculs apparaissent dans la glande; visible même sur les radiographies conventionnelles: cette étape est caractérisée par une obstruction des canaux pancréatiques.

Les troubles de la digestion et de l'absorption des nutriments dans le CP entraînent la perte de protéines, de graisses et de vitamines consommées avec les matières fécales. En conséquence, l'épuisement, l'asthénie, des troubles métaboliques du tissu osseux, le système de coagulation sanguine peuvent se développer.

© A. A. Shalimov, V. V. Grubnik, Joel Horowitz, A. I. Zaichuk, A. I. Tkachenko / Pancréatite chronique. Concepts modernes de pathogenèse, de diagnostic et de traitement. 2000 année