Traitement chirurgical de la pancréatite chronique

Des questions

Au stade actuel de développement de la chirurgie abdominale, le plus problématique en pancréatologie urgente est la section du traitement chirurgical des patients atteints de nécrose pancréatique. Ceci est démontré à la fois par le manque de points de vue unifiés et convenus dans le choix des tactiques chirurgicales et par une variabilité significative.

Cystadénomes. Néoplasme bénin le plus courant qui se développe à partir de l'épithélium canalaire du pancréas. Elle survient dans 10 à 15% de toutes les lésions kystiques du pancréas et dans 1,5 à 4% de ses lésions tumorales. Plus souvent localisé dans la queue ou le corps de la glande. Souffrir preim.

Le diagnostic différentiel est réalisé en deux étapes. Au premier stade, la pancréatite aiguë doit être différenciée des autres maladies des organes abdominaux nécessitant une intervention chirurgicale urgente: perforation d'un ulcère de l'estomac ou duodénal, occlusion intestinale aiguë, enfants.

Le pancréas est situé à l'arrière du tissu adipeux, mais il est néanmoins peu mobile dans les tissus. Cette immobilité est principalement due à l'appareil ligamentaire s'étendant à partir du processus non clos. Cet appareil ligamentaire, passant à travers le tissu para-pancréatique, se fixe à l'avant.

Dans le processus de décision sur la nécessité d'un traitement chirurgical, le clinicien doit prendre en compte un certain nombre de circonstances. Tout d'abord, il est nécessaire de déterminer s'il existe des complications potentiellement mortelles du kyste, en présence desquelles l'intervention chirurgicale doit être urgente..

Les données objectives indiquant la localisation du kyste dans la queue du pancréas sont assez typiques: douleur dans l'hypochondre gauche, formation palpable en forme de tumeur avec des limites indistinctes. Plus le kyste est gros, mieux il est palpable sous forme de formation ronde..

Au cours des dernières décennies, le cancer du pancréas est devenu la principale maladie oncologique dans tous les pays industrialisés. Dans ce cas, l'adénocarcinome canalaire se classe 4-5ème parmi les causes de décès par maladies néoplasiques. Aux États-Unis, le cancer du pancréas prend.

Traitement chirurgical de la pancréatite aiguë: indications et méthodes de tactiques chirurgicales

Le pancréas est l'un des organes les plus importants du système digestif. Il est responsable de la synthèse de l'insuline et de la production de nombreuses enzymes impliquées dans le métabolisme. Dans les cas où la glande devient enflammée, il est courant de parler de l'apparition d'une maladie telle que la pancréatite. Cela peut être chronique ou aigu.

La phase aiguë de la pancréatite se développe en raison du fait que les enzymes digestives cellulaires, qui sont généralement à l'état passif, sont activées sous l'influence de divers facteurs. Cela démarre le processus de digestion de ses propres tissus dans le fer. Dans ce cas, vous pouvez clairement voir une augmentation de la taille de l'organe interne, une nécrose cellulaire avec la formation de zones de destruction.

Le tableau clinique de la pancréatite aiguë

Les symptômes décrits par les patients dépendent de nombreux facteurs - la forme de pancréatite, la période de son développement. Habituellement, la maladie se manifeste par une douleur intense dans l'abdomen, qui irradie vers le dos. Dans ce cas, des nausées et des vomissements assez fréquents et répétés peuvent survenir. Si la maladie est causée par une consommation excessive d'alcool, la douleur peut apparaître quelque temps après l'intoxication. Avec la cholécystopancréatite, des douleurs peuvent apparaître après avoir mangé. La pancréatite aiguë peut être indolore, mais il existe un syndrome de réaction systémique prononcé.

Lire aussi Signes de pancréatite chronique et aiguë à l'échographie

L'état du patient atteint de pancréatite peut être aggravé par ses complications:

  1. Phlegmon rétropéritonéal;
  2. Péritonite renversée;
  3. Kystes, pseudokystes du pancréas;
  4. Un abcès;
  5. Diabète sucré;
  6. Thrombose vasculaire de la cavité abdominale;
  7. Cholécystite calculeuse.

En règle générale, le traitement de la pancréatite aiguë se déroule dans les conditions d'hospitalisation obligatoire. La maladie étant assez dangereuse, il est impossible d'hésiter à consulter un médecin.

Traitement de la pancréatite

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Le traitement des patients atteints de pancréatite aiguë doit nécessairement être sélectionné par un médecin, en tenant compte des indicateurs de la forme clinique et pathomorphologique de la maladie, du stade de développement du processus, de la gravité de l'état du patient.

La pancréatite peut être traitée de manière conservatrice et chirurgicale..

Avec un traitement conservateur, avec lequel commence le plus souvent le complexe de mesures thérapeutiques, tout d'abord, l'équilibre eau-électrolyte est ajusté.

Cela comprend la transfusion de solutions isotoniques et de préparations de chlorure de potassium à un niveau réduit dans le sang du patient.

En outre, le traitement conservateur de base de la pancréatite comprend:

  1. Suppression tactique de la sécrétion de sucs de certains organes du système digestif;
  2. Diminution de l'activité enzymatique;
  3. Élimination de l'hypertension artérielle dans les voies biliaire et pancréatique;
  4. Amélioration des propriétés rhéologiques du sang et élimination des troubles circulatoires;
  5. Prévention et traitement de l'insuffisance fonctionnelle du tractus gastro-intestinal, ainsi que des complications causées par la septicémie;
  6. Maintenir des niveaux d'oxygène optimaux dans le corps du patient grâce à l'utilisation de la thérapie cardiotonique et respiratoire;
  7. Aider le patient en le soulageant de la douleur.

Si des réactions hypermétaboliques se développent, elles ont recours à ce type de nutrition, dans lequel des nutriments sont introduits dans le corps du patient à l'aide d'injections intraveineuses..

Lors de la restauration de la fonction du système digestif, il est nécessaire de prescrire une nutrition entérale, dans laquelle le patient reçoit de la nourriture via un tube spécial.

Méthodes de traitement chirurgical de la pancréatite aiguë

Le traitement chirurgical de la pancréatite aiguë n'est utilisé que dans les cas d'indications particulières:

  1. L'utilisation de méthodes médicales conservatrices n'a pas donné de résultats positifs;
  2. Détérioration de l'état du patient en raison d'une augmentation des symptômes d'intoxication générale du corps
  3. L'apparition de symptômes indiquant la présence d'un abcès pancréatique;
  4. Combinaison de pancréatite avec une forme destructrice de cholécystite aiguë.

Environ 15% des patients chez qui la pancréatite aiguë est passée au stade de complications purulentes nécessitent un traitement chirurgical. Cette procédure est réalisée sous anesthésie générale avec intubation pulmonaire, les zones de nécrose (tissus morts) sont retirées du pancréas.

L'intervention chirurgicale pour la pancréatite aiguë est réalisée en deux versions:

  1. Laparotomie, dans laquelle le médecin accède au pancréas par des incisions dans la paroi abdominale et dans la région lombaire. De nombreux médecins conviennent qu'une telle opération, réalisée dans la phase aseptique de la pancréatite destructrice, doit être strictement justifiée et utilisée uniquement selon des indications, qui peuvent être:
  • Préservation et augmentation des troubles, qui continuent de progresser dans le contexte d'une thérapie intensive complexe en cours et de l'utilisation d'interventions chirurgicales mini-invasives;
  • Implication généralisée et généralisée de l'espace rétropéritonéal;
  • L'incapacité d'exclure de manière fiable et complète la nature infectée du processus nécrotique ou d'une autre maladie chirurgicale nécessitant une intervention chirurgicale d'urgence.

La plupart des médecins conviennent qu'une intervention chirurgicale ouverte urgente pour une péritonite enzymatique dans la phase pré-infectieuse de la maladie en raison de données de diagnostic incorrectes avec d'autres maladies des organes péritonéaux, sans traitement intensif préalable, est déraisonnable et incorrecte..

  1. Méthodes mini-invasives (laparoscopie du pancréas, interventions de ponction et de drainage), qui sont effectuées par des ponctions dans la paroi abdominale du patient. Cette option résout non seulement les tâches thérapeutiques, mais aussi diagnostiques, grâce auxquelles il est possible d'obtenir du matériel pour la recherche bactériologique, cytologique et biochimique, ce qui permet de différencier au mieux la nature aseptique ou infectée de la nécrose pancréatique.

Les indications des interventions de drainage par ponction sous contrôle échographique dans la pancréatonécrose sont l'apparition de liquide dans la cavité abdominale et l'espace rétropéritonéal.

Les contre-indications à l'intervention de drainage par ponction sont reconnues comme l'absence de composant liquide, la présence de la ponction du tractus gastro-intestinal, du système urinaire, des formations vasculaires sur le chemin de la ponction, des troubles graves du système de coagulation sanguine.

Sous le contrôle des ultrasons, une seule ponction est réalisée avec une aiguille, suivie de son retrait (avec des formations de fluide volumétrique stérile) ou de leur drainage (formations de fluide volumétrique infecté). Cela devrait assurer la sortie du contenu, une fixation suffisante du cathéter dans la lumière de la cavité et sur la peau..

Dans certains cas, le drainage ne donne pas l'effet souhaité. On peut en parler en présence de réactions inflammatoires prononcées, de défaillances multiples d'organes, de toutes sortes d'inclusions au centre de la destruction.

Si les résultats des études ont établi que la composante nécrotique du foyer prédomine de manière significative sur son élément liquide et que l'état du patient ne s'améliore pas, l'utilisation de telles méthodes de drainage est inappropriée..

Interventions chirurgicales pour la pancréatite aiguë

  1. Résection distale du pancréas. Elle est réalisée dans les cas où la lésion d'organe est partielle. Dans ce cas, la queue et le corps du pancréas de volumes différents sont retirés..
  2. Une résection sous-totale n'est autorisée que lorsque la glande est complètement atteinte. Il consiste à enlever la queue, le corps et la majeure partie de la tête du pancréas. Dans le même temps, seules de petites parties sont conservées, à côté du duodénum. Il n'y a pas de restauration complète des fonctions des organes après la chirurgie. Cela ne peut être réalisé que par une greffe de pancréas..
  3. La nécrsequestrectomie est réalisée sous le contrôle de l'échographie et de la fluoroscopie. Les formations fluides révélées du pancréas sont éliminées à l'aide de tubes de drainage. En outre, des drainages d'un plus gros calibre sont introduits dans la cavité et lavés. Au stade final du traitement, les drains de gros calibre sont remplacés par des drains de petit calibre, ce qui assure une guérison progressive de la cavité et de la plaie postopératoire tout en maintenant l'écoulement du fluide..

Préparer le patient à la chirurgie pancréatique

Le jeûne est le point le plus important sur lequel se concentrer lors de la préparation de la chirurgie. Dans le même temps, le risque de complications est considérablement réduit, car le contenu de l'intestin peut infecter les organes abdominaux.

Le jour de la chirurgie, le patient n'est pas autorisé à manger. Une condition préalable est un lavement nettoyant. en outre, le patient reçoit une prémédication, qui consiste en l'administration de médicaments qui facilitent l'entrée du patient en anesthésie, suppriment la peur de la chirurgie, réduisent la sécrétion des glandes et préviennent l'apparition de réactions allergiques.

Complications du traitement chirurgical de la pancréatite aiguë

Les complications les plus dangereuses de la période postopératoire sont:

  1. Défaillance d'organes multiples;
  2. Choc pancréatogène;
  3. Choc septique.

Plus tard, les patients qui ont subi une intervention chirurgicale sur le pancréas peuvent développer toutes sortes de pseudokystes, fistules, diabète sucré et insuffisance pancréatique exocrine.

Régime après la chirurgie

La première fois, qui dure généralement 2 jours, le patient ne prend aucun aliment et suit un régime de famine. Le 3ème jour, progressivement, à petites doses, du thé, des soupes en purée, cuites sans viande, une omelette protéinée à la vapeur, des craquelins, du fromage cottage sont introduits dans l'alimentation. Les médecins recommandent de suivre un tel régime pendant environ une semaine. Tous les aliments autorisés pour les patients atteints de maladies du système digestif sont progressivement introduits dans l'alimentation. La possibilité d'activité physique est déterminée par le volume de l'opération et les caractéristiques individuelles de l'organisme.

Il est important de savoir que l'opération de la pancréatite aiguë ne permet pas toujours d'exclure le risque de complications purulentes. Dans certains cas, une intervention chirurgicale répétée est nécessaire, ce qui peut avoir des conséquences négatives et menacer la vie du patient.

La façon dont l'opération du pancréas est effectuée est illustrée dans la vidéo de cet article..

Pancréatite aiguë. Causes, mécanisme de développement, symptômes, diagnostic moderne, traitement, régime alimentaire après pancréatite aiguë, complications de la maladie

Questions fréquemment posées

La pancréatite aiguë est une maladie inflammatoire aiguë du pancréas qui se développe à la suite d'une exposition à diverses causes, basée sur la libération agressive d'enzymes pancréatiques actives, qui comprennent le mécanisme de digestion de son propre tissu, avec une augmentation ultérieure de sa taille en raison de l'œdème et de la nécrose cellulaire (mort). avec la formation de zones de nécrose (destruction).

La pancréatite aiguë est plus fréquente chez les personnes de retour de 30 à 60 ans. Au cours des dernières années, le nombre de personnes atteintes de pancréatite aiguë a augmenté de 2 à 3 fois, ce qui est associé à un abus d'alcool de qualité particulièrement médiocre. Par conséquent, la principale cause de la maladie est l'alcool, qui contribue au développement de la pancréatite aiguë d'étiologie alcoolique, représentant environ 40% de toutes les pancréatites aiguës. Environ 20% des pancréatites aiguës se développent à la suite de maladies des voies biliaires (cholélithiase). Le reste de la pancréatite aiguë se développe à la suite d'un traumatisme abdominal, des effets toxiques de divers médicaments (par exemple: sulfamides), de manipulations endoscopiques, de maladies virales ou infectieuses.

Le mécanisme de développement de la pancréatite aiguë

Normalement, des enzymes inactives se forment dans le pancréas, qui sont ensuite sécrétées dans les intestins, activées et converties en une forme active, ayant la capacité de participer à la digestion des glucides, des protéines et des graisses. Mais avec le développement de la pancréatite aiguë, en raison de l'influence de diverses raisons, les enzymes pancréatiques sont activées plus tôt, c'est-à-dire dans la glande elle-même, cela conduit à l'inclusion de mécanismes de digestion, non pas dans l'intestin, comme c'est normal, mais dans la glande, à la suite de quoi son propre tissu est digéré. À la suite d'effets toxiques, l'enzyme lipase active (enzyme digérant les graisses) sur les cellules du pancréas, une dégénérescence graisseuse des cellules se produit. La trypsine activée (une enzyme qui digère les protéines) conduit à diverses réactions chimiques, qui s'accompagnent d'un œdème des cellules pancréatiques, de leur inflammation et de leur mort.

À la suite des réactions énumérées, la taille du pancréas augmente en raison de l'œdème et de la formation dans son tissu, des foyers de nécrose clairement exprimés (cellules mortes détruites). Au début, la nécrose a un caractère aseptique (sans présence d'infection), plus tard, avec l'ajout d'une infection, une nécrose purulente se développe et la formation de foyers purulents, qui ne sont résolus que chirurgicalement. Développement d'une nécrose purulente dans le pancréas, se manifestant cliniquement par des symptômes d'intoxication.

Causes de la pancréatite aiguë

Les principaux mécanismes de développement de la pancréatite aiguë sont toutes les raisons conduisant au développement d'une production agressive d'enzymes pancréatiques et à leur activation prématurée:

  • De l'alcool;
  • Maladies des voies biliaires, souvent cholélithiase;
  • Violation du régime alimentaire (par exemple: manger des aliments gras à jeun);
  • Traumatisme abdominal;
  • Blessure au pancréas à la suite d'interventions endoscopiques;
  • Prendre des médicaments à des doses toxiques et leurs effets sur le pancréas, par exemple: tétracycline, métronidazole et autres;
  • Maladies endocriniennes: par exemple, l'hyperparathyroïdie avec une augmentation du taux de calcium dans le sang, conduit au dépôt de sels de calcium dans les tubules du pancréas, à une augmentation de la pression, à la suite d'une violation de la sécrétion de suc pancréatique, puis au développement d'une pancréatite aiguë, selon le mécanisme principal décrit ci-dessus;
  • Les infections (mycoplasmes, virus de l'hépatite et autres), ont un effet direct sur le tissu du pancréas, suivi d'une nécrose purulente et du développement d'une pancréatite aiguë;

Symptômes de la pancréatite aiguë

Diagnostic de la pancréatite aiguë

  • Le nombre de leucocytes peut augmenter (> 9 * 10 9);
  • Augmentation de la vitesse de sédimentation des érythrocytes (> 15 mm / h);
  • Hématocrite 5,5 mmol / L;
  • Diminution de la protéine totale 7 mmol / l;
  • Augmentation de l'urée> 8 mmol / L (augmentation en cas de propagation du processus pathologique au rein gauche).
  1. Un ionogramme indique des signes de déshydratation à la suite de vomissements indomptables:
  • Diminution des niveaux de calcium
    1. La tomodensitométrie: est une méthode informative, révèle des zones de nécrose pancréatique.

    Traitement de la pancréatite aiguë

    Traitement médical de la pancréatite aiguë

    • Anesthésie: en raison d'une douleur intense, l'introduction de seuls anesthésiques ne permet pas de l'éliminer.Par conséquent, divers types de blocages sont effectués (blocage de la novocaïne sacro-rachidienne, périrénale, anesthésie péridurale avec introduction d'anesthésique par cathéter) avec administration intraveineuse d'anesthésiques (Tramadol, Baralgin et autres);
    • Pour améliorer la microcirculation: l'administration intraveineuse de solutions est utilisée (Reopolyglyukin, Gemodez et autres);
    • Correction des carences en eau et en électrolytes: réalisée par administration intraveineuse de solutions contenant du sel (NaCl, KCl et autres);
    • Élimination des signes de choc (basse pression): réalisée à l'aide de solutions intraveineuses (Polyglyukin, Albumine et autres);
    • Diminution de la production d'enzymes par le pancréas: statines (Somatostatine), inhibiteurs de protéase (Contrikal, Gordox). Les médicaments antisécrétoires (Kvamatel, Omeprazole) sont utilisés pour neutraliser le contenu gastrique, car l'acide chlorhydrique est un puissant stimulant de la sécrétion pancréatique;
    • Élimination des enzymes en excès du corps: réalisée par diurèse forcée, après administration intraveineuse de solutions, un diurétique (Lasix) est prescrit; plasmaphérèse;
    • Prévention des complications purulentes et de la péritonite: réalisée à l'aide d'antibiotiques à large spectre (ciprofloxacine, imipénem, ​​métronidazole et autres);

    Traitement chirurgical de la pancréatite aiguë

    Régime alimentaire après une pancréatite aiguë

    Au cours des 3 à 5 premiers jours, le patient reçoit un régime 0, ce qui signifie faim. À partir du deuxième jour, il faut boire de l'eau alcaline (Borjomi, Essetuki n ° 4) en grande quantité, jusqu'à environ 2 litres par jour. Pendant 3 à 5 jours, les céréales légères et liquides sont autorisées (à l'exception du blé). Pendant 5 à 6 jours, vous pouvez ajouter des soupes légères faibles en gras, du kéfir, des thés, du poisson faible en gras et autres au régime. Les aliments doivent être chauds (ni chauds ni froids), hachés finement, de consistance semi-liquide.

    À l'avenir, le régime alimentaire est le même que dans la pancréatite chronique - en savoir plus à ce sujet en suivant le lien.

    Quelles sont les complications de la pancréatite aiguë?

    La pancréatite aiguë peut entraîner un grand nombre de complications. En fonction du moment de leur apparition, ils sont divisés en deux groupes:

    • De bonne heure. Ils peuvent se développer parallèlement à l'apparition des premiers symptômes de la pancréatite aiguë. Causé par la libération d'enzymes pancréatiques dans la circulation sanguine, leur action systémique et la dérégulation de la fonction vasculaire.
    • En retard. Se produisent généralement après 7 à 14 jours et sont associés à l'ajout d'une infection.

    Complications précoces de la pancréatite aiguë:

    • Choc hypovolémique. Il se développe à la suite d'une forte diminution du volume sanguin due à l'inflammation et aux effets toxiques des enzymes pancréatiques. En conséquence, tous les organes cessent de recevoir la quantité requise d'oxygène, une défaillance de plusieurs organes se développe..
    • Complications des poumons et de la plèvre: "poumon de choc", insuffisance respiratoire, pleurésie exsudative (inflammation de la plèvre, dans laquelle le liquide s'accumule entre ses feuilles), atélectasie (collapsus) du poumon.
    • Insuffisance hépatique. Dans les cas bénins, il apparaît comme une jaunisse légère. Dans les cas plus graves, une hépatite toxique aiguë se développe. Les dommages au foie se développent à la suite du choc et des effets toxiques des enzymes. Les patients qui souffrent déjà de maladies chroniques du foie, de la vésicule biliaire et des voies biliaires sont les plus à risque.
    • Insuffisance rénale A les mêmes causes que l'insuffisance hépatique.
    • Dysfonctionnement du système cardiovasculaire (insuffisance cardiovasculaire).
    • Saignement dans les organes internes. Causes: ulcère de stress, gastrite érosive (une forme de gastrite dans laquelle des défauts se forment sur la membrane muqueuse de l'estomac - érosion), ruptures de la membrane muqueuse à la jonction de l'œsophage dans l'estomac, altération de la coagulation sanguine.
    • La péritonite est une inflammation de la cavité abdominale. Dans la pancréatite aiguë, la péritonite peut être aseptique (inflammation sans infection) ou purulente.
    • Les troubles mentaux. Ils surviennent lorsque le cerveau est endommagé dans un contexte d'intoxication du corps. La psychose débute généralement le troisième jour et dure plusieurs jours..
    • La formation de caillots sanguins dans les vaisseaux.

    Complications tardives de la pancréatite aiguë:

    • Sepsis (empoisonnement du sang). La complication la plus grave, qui entraîne souvent la mort du patient.
    • Abcès (ulcères) dans l'abdomen.
    • Pancréatite suppurée. Est une forme distincte de la maladie, mais peut être considérée comme une complication.
    • Les fistules pancréatiques sont des communications pathologiques avec les organes voisins. Le plus souvent, ils se forment sur le site de la chirurgie, où les drains ont été installés. En règle générale, les fistules s'ouvrent dans les organes voisins: estomac, duodénum, ​​intestin grêle et gros.
    • Parapancréatite - inflammation purulente des tissus autour du pancréas.
    • Nécrose pancréatique (nécrose).
    • Saignement dans les organes internes.
    • Pseudokystes pancréatiques. Si le tissu mort n'est pas complètement absorbé, une capsule de tissu conjonctif se forme autour de lui. À l'intérieur, il peut y avoir du contenu stérile ou du pus. Si le kyste communique avec les conduits du pancréas, il peut se résoudre tout seul.
    • Tumeurs pancréatiques. Le processus inflammatoire de la pancréatite aiguë peut provoquer une dégénérescence cellulaire, ce qui entraînera une croissance tumorale.

    La pancréatite aiguë survient-elle chez les enfants? Comment cela se manifeste?

    Quelle est la prévention de la pancréatite aiguë?

    Qu'avons nous à faire?Choses à éviter?
    • Nutrition adéquat.
    • Respect du régime.
    • Maintenir un poids santé.
    • Activité physique adéquate.
    • Traitement en temps opportun des maladies du système digestif (estomac et duodénum, ​​foie et vésicule biliaire), observation par un gastro-entérologue, respect de toutes les recommandations du médecin.

    Prévention de la récidive de la pancréatite aiguë:
    • Détection précoce et traitement complet de la pancréatite aiguë primaire.
    • Traitement hospitalier complet de la pancréatite aiguë primaire, jusqu'à ce que tous les symptômes disparaissent et que tous les indicateurs soient normalisés.
    • Observation par un gastro-entérologue après une pancréatite aiguë primaire.
    • Aliments gras, frits, épicés, beaucoup d'épices.
    • Fast food.
    • Suralimentation systématique.
    • Régime irrégulier et inapproprié.
    • en surpoids.
    • Faible activité physique, mode de vie sédentaire.
    • De l'alcool.
    • Visite tardive chez le médecin, traitement intempestif des maladies du système digestif.

    Est-il possible de fournir les premiers soins en cas de pancréatite aiguë avant l'arrivée du médecin?

    Qu'avons nous à faire?Ce qu'il ne faut pas faire?
    • Allongez le patient de son côté. S'il se couche sur le dos et que les vomissements commencent, le vomi peut pénétrer dans les voies respiratoires..
    • Appliquer froid sur le haut de l'abdomen: glace enveloppée dans une serviette, un coussin chauffant avec de l'eau froide, une serviette imbibée d'eau froide.
    • Appelez immédiatement une ambulance. Les prévisions dépendent fortement de la rapidité avec laquelle le patient sera livré à l'hôpital et recevra une assistance médicale.
    • Donnez à manger, buvez. La faim est nécessaire pour la pancréatite aiguë.
    • Rincez l'estomac. Cela ne fera aucun bien, mais ne fera qu'augmenter les vomissements..
    • Donnez des analgésiques. Ils peuvent brouiller l'image et rendre plus difficile pour le médecin de diagnostiquer correctement..

    Existe-t-il des remèdes populaires efficaces pour la pancréatite aiguë?

    La pancréatite aiguë est une pathologie chirurgicale aiguë. Cela peut entraîner de graves complications, pouvant aller jusqu'au décès du patient. Un résultat réussi dépend d'un traitement correct en temps opportun.

    Aucun remède populaire ne peut remplacer un traitement à part entière dans un hôpital. De plus, avec l'utilisation inepte de plantes médicinales et d'autres médicaments, vous pouvez nuire au patient, aggraver la gravité de son état. L'automédication et le report d'un appel à une ambulance peuvent perdre du temps.

    Quelles maladies peuvent ressembler à une pancréatite aiguë?

    Les symptômes de la pancréatite aiguë peuvent imiter d'autres conditions médicales. Seul un médecin peut établir un diagnostic après avoir examiné le patient, mené des études et des analyses supplémentaires..

    Maladies pouvant ressembler à une pancréatite aiguë:

    • La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule biliaire. Cela commence progressivement. Il se manifeste sous la forme de crampes sous la côte droite, qui sont données à l'épaule droite, sous l'omoplate, le jaunissement de la peau, des nausées, des vomissements.
    • La perforation d'un ulcère de l'estomac ou duodénal est une condition dans laquelle un trou traversant apparaît dans la paroi d'un organe. Il y a une forte douleur aiguë dans le haut de l'abdomen (parfois comparée à un «coup de poignard»), des nausées, des vomissements uniques. Les muscles abdominaux deviennent très tendus. En règle générale, avant cela, le patient a déjà reçu un diagnostic d'ulcère..
    • Obstruction intestinale. Cette condition peut être due à diverses raisons. Elle se manifeste par une augmentation progressive des coliques, des crampes dans l'abdomen, une absence de selles, des vomissements avec une odeur désagréable.
    • Infarctus intestinal. Cela se produit lorsque le flux sanguin dans les vaisseaux mésentériques qui alimentent l'intestin est perturbé. Il y a une douleur aiguë de crampes dans l'abdomen, des nausées, des vomissements, il n'y a pas de selles. Habituellement, ces patients souffraient auparavant de maladies cardiovasculaires..
    • L'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice (appendice). Peu à peu, la douleur dans l'abdomen augmente, qui se déplace ensuite vers sa partie inférieure droite, des nausées, une tension des muscles abdominaux se produit. La température corporelle peut augmenter légèrement.
    • Infarctus du myocarde. Habituellement caractérisé par une douleur thoracique, mais peut se présenter de manière atypique, comme une douleur abdominale sévère. Le patient pâlit, un essoufflement apparaît, une sueur froide et moite. Le diagnostic final est établi après l'ECG..
    • Hernie diaphragmatique pincée. Une hernie diaphragmatique est une condition dans laquelle une partie de l'estomac et / ou des intestins monte à travers le diaphragme dans la poitrine. Habituellement, le pincement se produit lors d'un effort physique, il y a une douleur aiguë dans la poitrine et l'abdomen, qui se propage au bras, sous l'omoplate. Le patient se couche sur le côté et ramène ses genoux contre sa poitrine, sa tension artérielle baisse, il devient pâle, des sueurs froides apparaissent. Si l'estomac est pincé, des vomissements se produisent.
    • Toxicité alimentaire. Une maladie dans laquelle des bactéries toxiques sont infectées, généralement par la nourriture. Douleur abdominale, diarrhée, aggravation générale de la maladie.
    • La pneumonie du lobe inférieur est une inflammation des poumons inférieurs. La température corporelle augmente, il y a des douleurs dans la poitrine, parfois dans l'abdomen. Une toux sèche apparaît, qui devient humide après 2 jours. L'essoufflement se produit, l'état général du patient s'aggrave.

    Quelle est la classification Atlas pour la pancréatite aiguë?

    La classification la plus courante de la pancréatite aiguë, adoptée dans la ville américaine d'Atlanta (Géorgie) en 1992. Aujourd'hui, les médecins de nombreux pays s'en inspirent. Il aide à déterminer la gravité de la maladie, le stade du processus, la nature des changements pathologiques survenant dans le pancréas, à construire correctement un pronostic et à prendre la bonne décision concernant le traitement.

    Classification internationale d'Atlanta de la pancréatite aiguë:

    Processus pathologiques dans le pancréas1. Pancréatite aiguë:
    • degré léger;
    • degré sévère.

    Pancréatite interstitielle aiguë (accumulation de liquide dans le pancréas):
    3. pancréonécrose (mort du tissu pancréatique):
    • infecté;
    • non infecté (stérile).

    4 faux (faux) kyste pancréatique.
    5. abcès pancréatique (abcès).
    État du tissu pancréatique
    • nécrose graisseuse du pancréas;
    • pancréatite œdémateuse;
    • nécrose pancréatique hémorragique.
    Propagation de la nécrose dans les tissus du pancréas
    • lésion locale - nécrose d'une zone limitée;
    • lésion subtotale - nécrose d'une grande partie du pancréas;
    • défaite totale - nécrose de tout le pancréas.
    L'évolution de la maladie
    • Abortif. Correspond à la pancréatite aiguë œdémateuse. Il passe seul ou à la suite d'un traitement conservateur.
    • Progressive. Correspond à une nécrose pancréatique graisseuse et hémorragique. Plus grave, nécessite souvent une intervention chirurgicale.
    Périodes de maladie1. Violation de la circulation sanguine, choc.
    2. Dysfonctionnement des organes internes.
    3. Complications.

    Qu'est-ce que la pancréatite postopératoire aiguë?

    La pancréatite postopératoire survient après une intervention chirurgicale sur le pancréas et d'autres organes. Selon les raisons, il existe deux types de pancréatite postopératoire:

    • Traumatique. Elle est causée par des dommages au pancréas ou à ses vaisseaux pendant la chirurgie. Le plus souvent, un traumatisme survient lors d'interventions chirurgicales sur la glande elle-même, sur l'estomac, le duodénum, ​​le foie et la vésicule biliaire, moins souvent lors d'opérations sur les intestins.
    • Non traumatique. Cela est dû à d'autres raisons, lorsque les fonctions du pancréas et des organes voisins sont perturbées après l'opération.

    Les symptômes, le diagnostic et le traitement de la pancréatite postopératoire sont les mêmes que pour les autres types. Il est souvent difficile pour un médecin d'établir immédiatement un diagnostic en raison des facteurs suivants:

    • on ne sait pas si les douleurs sont causées par l'opération elle-même ou par des lésions du pancréas;
    • en raison de l'utilisation d'analgésiques et de sédatifs, les symptômes ne sont pas aussi prononcés;
    • après l'opération, de nombreuses complications peuvent survenir, et il est loin d'être toujours possible de comprendre immédiatement que les symptômes sont associés spécifiquement au pancréas.

    Quel est le pronostic de la pancréatite aiguë?

    Le résultat de la maladie dépend de la forme de pancréatite aiguë.

    Le meilleur pronostic est observé sous forme œdémateuse. Habituellement, une telle pancréatite aiguë disparaît d'elle-même ou sous l'influence d'un traitement médicamenteux. Moins de 1% des patients décèdent.

    Le pronostic de la nécrose pancréatique est plus grave. Ils entraînent la mort de 20 à 40% des patients. Les complications purulentes augmentent encore les risques.

    Avec l'avènement de la technologie moderne, le pronostic des patients atteints de pancréatite aiguë s'est amélioré. Ainsi, lors de l'utilisation de technologies mini-invasives, la mortalité est de 10% ou moins.

    Quelle est la différence entre la pancréatite chronique et aiguë?

    Contrairement à la pancréatite aiguë, la pancréatite chronique dure longtemps. Sa principale raison est la consommation d'alcool. Parfois, la maladie se développe dans le contexte de la maladie des calculs biliaires.

    Le mécanisme de développement de la pancréatite chronique, ainsi que aiguë, n'a pas encore été entièrement compris. Si dans la forme aiguë, les dommages au tissu glandulaire par ses propres enzymes se produisent principalement, alors dans la forme chronique, le remplacement du tissu glandulaire par une cicatrice.

    La pancréatite chronique se déroule le plus souvent par vagues: lors d'une exacerbation, les symptômes sont les plus prononcés, puis une rémission se produit, une amélioration de la condition.

    En règle générale, la pancréatite chronique est traitée avec des médicaments. En présence de certaines indications, vous devez recourir à la chirurgie.

    La purification du sang est-elle utilisée pour la pancréatite aiguë??

    La plasmaphérèse, ou purification du sang, est une procédure au cours de laquelle une certaine quantité de sang est prélevée sur un patient, purifiée, puis renvoyée dans le lit vasculaire. En règle générale, la plasmaphérèse est utilisée pour éliminer les substances toxiques de la circulation sanguine..

    Indications de la plasmaphérèse dans la pancréatite aiguë:

    • Immédiatement après l'admission à l'hôpital. Dans ce cas, vous pouvez «attraper» une pancréatite aiguë au stade œdémateux et prévenir des troubles plus graves.
    • Avec le développement de la nécrose pancréatique.
    • En cas de réaction inflammatoire sévère, péritonite, dysfonctionnement des organes internes.
    • Avant la chirurgie - pour soulager l'intoxication et prévenir d'éventuelles complications.

    Contre-indications à la plasmaphérèse dans la pancréatite aiguë:

    • Dommages graves aux organes vitaux.
    • Des saignements qui ne peuvent pas être arrêtés.

    Habituellement, lors de la plasmaphérèse dans la pancréatite aiguë, 25 à 30% du volume de plasma sanguin est retiré du patient et remplacé par des solutions spéciales. Avant la procédure, une solution d'hypochlorite de sodium est injectée par voie intraveineuse. Au cours de la plasmaphérèse, le sang est irradié avec un laser. Dans les cas plus graves, 50 à 70% du volume plasmatique total peuvent être prélevés sur le patient, au lieu desquels du plasma frais congelé du donneur est perfusé.

    Un traitement mini-invasif est-il possible pour la pancréatite aiguë??

    Dans la pancréatite aiguë et ses complications, des opérations peu invasives peuvent être utilisées (laparoscopie - opérations chirurgicales dans lesquelles le chirurgien fait une petite incision et insère des instruments endoscopiques spéciaux dans la cavité abdominale).

    Les interventions mini-invasives présentent des avantages par rapport à la chirurgie conventionnelle par incision. Ils sont tout aussi efficaces tout en minimisant les traumatismes tissulaires. Avec l'introduction de techniques chirurgicales mini-invasives, les résultats du traitement de la pancréatite aiguë se sont considérablement améliorés, les patients sont devenus moins susceptibles de mourir.

    Quelle est la rééducation après une pancréatite aiguë?

    La durée du traitement hospitalier pour la pancréatite aiguë peut être différente, en fonction de la gravité de l'évolution, des complications.

    S'il n'y a pas de complications, le patient est à l'hôpital pendant 1 à 2 semaines. Après la sortie, il est nécessaire de limiter l'activité physique pendant 2-3 mois.

    Si le patient a des complications après l'opération, le traitement hospitalier sera plus long. Parfois, la pancréatite aiguë peut entraîner une invalidité, le patient peut être affecté au groupe I, II ou III.

    Après la sortie de l'hôpital, un traitement ambulatoire supplémentaire dans une polyclinique, une clinique de rééducation, un traitement en sanatorium peut être recommandé.

    Les sanatoriums et resorts les mieux adaptés à ces patients:

    Nom de la stationLa description
    MorshinUne station balnéaire dans la région de Lviv en Ukraine. Le principal facteur de guérison est les eaux minérales. Les patients atteints de maladies chroniques des intestins, de l'estomac, du pancréas et des reins sont traités ici.

    Les principales méthodes de traitement:

    • Microclysters perlés, conifères, minéraux et autres.
    • Thérapie par la boue.
    • Ozokéritothérapie.
    • Inhalation.
    • Physiothérapie.
    TruskavetsUne autre station balnéaire de la région de Lviv. Sur son territoire, il existe un grand nombre de sources thermales et de centres de rééducation. Les gens viennent ici pour traiter les maladies du foie, de l'estomac, du pancréas, des systèmes cardiovasculaire et génito-urinaire.

    Facteurs thérapeutiques:

    • Les eaux minérales (de différentes sources ont une composition et un degré de minéralisation différents).
    • Climat (air de montagne).
    • Bains curatifs, bains phyto.
    • Douches curatives.
    • Massage.
    • Physiothérapie.
    Eaux minérales du CaucaseIls représentent l'agglomération caucasienne-Mineralovodsk, qui regroupe les villes de villégiature:
    • Zheleznovodsk.
    • Essentuki.
    • Lermontov.
    • Kislovodsk.
    • Piatigorsk.
    • Eau minérale.

    Chacune de ces stations convient aux personnes qui ont eu une pancréatite aiguë ainsi qu'à celles qui ont une pancréatite chronique..

    Facteurs thérapeutiques:

    • Guérison des eaux minérales (plus de 130 sources).
    • Climat de montagne.
    • Boue minérale.

    Les sanatoriums des eaux minérales du Caucase traitent un large éventail de maladies.

    Quelle est la gravité de l'évolution de la pancréatite aiguë? Comment les identifier?

    Les médecins évaluent la gravité de la pancréatite aiguë à l'aide de l'échelle de Ranson, mise au point en 1974. Immédiatement après l'hospitalisation et après 48 heures, un certain nombre d'indicateurs sont évalués. La présence de chacun d'eux ajoute 1 point à l'appréciation globale:

    Immédiatement après l'admission
    ÂgePlus de 55 ans
    Glucose sanguinPlus de 11,1 mmol / L
    Le niveau de leucocytes dans le sangPlus de 16000 en mm 3
    Taux sanguin de lactate déshydrogénase (LDH)Plus de 350 UI / L
    Taux d'aspartate aminotransférase (AST) dans le sangPlus de 250 UI / L
    Après 48 heures
    Hématocrite (rapport du volume des globules rouges au volume sanguin total)Moins de 10%
    Taux de calcium plasmatiqueMoins de 2 mmol / L
    Acidose métabolique (acidification du sang)
    Niveau d'azote uréique sanguinUne augmentation de 1,8 mmol / L par rapport au niveau à l'admission
    Pression partielle d'oxygène dans le sangMoins de 60 mm. rt. st.
    Rétention de l'excès de liquide dans le corpsPlus de 6 l

    Interprétation des résultats:

    • Moins de 3 points - cours doux. La prévision est favorable. La probabilité de décès ne dépasse pas 1%.
    • 3 - 5 points - parcours sévère. La probabilité de décès est de 10 à 20%.
    • 6 points ou plus - parcours sévère. Taux de mortalité 60%.

    Traitement chirurgical des patients atteints de pancréatite chronique

    Version: Directives cliniques de la Fédération de Russie (Russie) 2013-2017

    informations générales

    Brève description

    Société russe des chirurgiens

    Lignes directrices cliniques pour le traitement chirurgical des patients atteints de pancréatite chronique

    Codage ICD 10
    K.86.0 Pancréatite chronique alcoolique
    K.86.1 Autres formes de pancréatite chronique (infectieuse, continuellement récurrente, récurrente)
    K.86.2 Kyste du pancréas
    K.86.3 Pseudokystes du pancréas
    K.86.8 Autres maladies spécifiées du pancréas (atrophie, lithiase, fibrose, cirrhose, infantilisme pancréatique, nécrose)
    K.90.1 Stéatorrhée pancréatique

    Année d'approbation (fréquence de révision): 2016

    La pancréatite chronique est une maladie inflammatoire chronique récurrente du pancréas entraînant une atrophie progressive du tissu glandulaire de l'organe, le remplacement des cellules parenchymateuses par du tissu conjonctif, des lésions des canaux, un syndrome douloureux et une perte des fonctions exo- et endocrines de la glande.

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    Classification

    Actuellement, il n'existe pas de classification unique et universelle de la PC. Dans le même temps, lors de l'examen des aspects chirurgicaux du traitement des patients atteints de CP, il y a eu une tendance claire à éviter les classifications de CP, indiquant uniquement les complications de la maladie qui nécessitent un traitement chirurgical. Les chirurgiens impliqués dans le traitement des patients atteints de CP doivent connaître les classifications les plus courantes de CP utilisées dans le monde: Marseille-Roman (1988) [35, 36] et clinique (Tableau 1) [27].

    Classification internationale Marseille-romaine (1988)
    1. CP calcifiant chronique. Elle se caractérise par la formation de bouchons protéiques ou de calculs dans les canaux du pancréas. Il survient dans 49-95%, a deux sous-variables - avec des cristaux durs réguliers, généralement associés à l'alcoolisme et à la malnutrition, et des calculs mous aux rayons X négatifs - généralement avec une pancréatite chronique héréditaire;
    2. CP obstructive chronique (obstruction du canal pancréatique ou grande papille duodénale avec une pierre, une tumeur, une sténose du mamelon, etc.);
    3. Pancréatite chronique fibro-indurative ou inflammatoire chronique. Histologiquement caractérisé par la présence d'une infiltration de cellules mononucléées et d'une fibrose concomitante du parenchyme pancréatique;
    4. Kystes chroniques et pseudokystes pancréatiques (CP kystique).

    Tableau 1. Classification des stades de la pancréatite chronique (M. Buchler et al., 2009)

    Stade de la pancréatite chroniqueCaractéristiques
    ETDouleur, crises récurrentes ou antécédents de pancréatite aiguë, pas de complications * de pancréatite, de stéatorrhée ou de diabète.
    DANSSyndrome douloureux, il y a des complications de la pancréatite, il n'y a pas de dysfonctionnement du pancréas - stéatorrhée, diabète
    DE
    C1
    C2
    C3
    Syndrome douloureux, il y a des complications de la CP ou sans elles, il y a des dysfonctionnements de la glande (stéatorrhée, diabète)
    Stéatorrhée ou diabète
    Stéatorrhée et diabète
    Stéatorrhée (diabète) et complications de la CP

    Étiologie et pathogenèse

    La principale raison du développement du CP est l'abus d'alcool. Le CP de nature alcoolique représente 80% des observations. Cependant, seuls 10% des alcooliques souffrent de CP. Ce sont principalement des hommes âgés de 25 à 50 ans. La principale cause du développement de modifications sévères du parenchyme pancréatique dans la CP est considérée comme des mutations génétiques, parmi lesquelles le rôle principal est attribué aux troubles des gènes du trypsinogène et de l'inhibiteur de sérine protéase (PRSS1 et SPINK1). L'hérédité de ces défauts génétiques peut déjà se manifester dans l'enfance [32, 43]. D'autres facteurs menant au développement de la CP sont la cholélithiase, les chirurgies antérieures, y compris les interventions endoscopiques sur les canaux biliaires et pancréatiques, accompagnées d'une pancréatite postopératoire, d'un traumatisme abdominal fermé avec des lésions du pancréas. Les facteurs moins courants comprennent: les maladies endocriniennes (polyadénomatose, hyperparathyroïdie, maladie de Cushing), la grossesse, l'hyperlipoprotéinémie, l'utilisation à long terme de contraceptifs oraux et d'autres médicaments (corticostéroïdes, diurétiques), les facteurs immunologiques et allergiques. Il existe également des pancréatites neurogènes, héréditaires, auto-immunes, parasitaires, des pancréatites d'étiologie virale. Dans environ 10% des cas, la cause de la CP reste inconnue, dans ce cas, le terme CP idiopathique est utilisé [7]. Le poids spécifique de la maladie biliaire, en tant que facteur étiologique de la PC, atteint 24%, l'alcoolisme - de 38 à 85%, les autres causes - de 2 à 27%. La conclusion sur la présence d'une pancréatite «idiopathique» a été établie avec une fréquence de 0 à 45% Niveau de preuve niveau 1a. [1, 10].
    Les dommages à la paroi du canal pancréatique, causés par une inflammation chronique ou aiguë, entraînent l'apparition de kystes postnécrotiques, qui peuvent atteindre des tailles importantes. Dans les cas où un gros vaisseau artériel est situé dans la paroi d'un kyste postnécrotique, une arrosion de sa paroi se produit avec l'écoulement de sang dans la lumière du kyste postnécrotique et un faux anévrisme (PA) se forme [25, 35]. S'il existe un lien entre la cavité des anévrismes et la PR, ils sont classés comme PA de type 1 [6]. La manifestation clinique typique de ces anévrismes est une hémorragie intestinale causée par l'écoulement du sang à travers le PN dans le duodénum. De plus, le PA peut se former dans le parenchyme pancréatique et n'avoir aucun lien avec le PP - PA de type 2. Ces anévrismes sont généralement petits et asymptomatiques.
    En présence d'une ectopie du tissu pancréatique dans la paroi de la partie verticale du duodénum chez les patients atteints de CP, des infiltrats inflammatoires et des kystes s'y forment. Cette condition est appelée dystrophie duodénale. Une manifestation clinique caractéristique de la dystrophie duodénale est une violation du passage de la nourriture à travers le duodénum et le syndrome douloureux. Dans de rares cas, la dystrophie duodénale survient sans modification morphologique du parenchyme pancréatique, caractéristique de la CP.

    Épidémiologie

    La CP est une maladie courante du tractus gastro-intestinal avec un facteur socialement significatif prononcé. En Russie, l'incidence de la CP est de 27,4 à 50 cas pour 100 000 habitants par an. Dans les pays occidentaux, cet indicateur atteint des valeurs de 1,6 à 56 cas pour 100 000 habitants par an [9, 18, 32, 47]. Environ 20% des patients atteints de CP meurent de ses complications dans les 10 ans suivant le diagnostic. Le taux de survie à 20 ans n'est que de 45% Niveau de preuve 1a. [42]. Les facteurs pronostiques défavorables qui réduisent l'espérance de vie de ces patients sont la poursuite de la consommation d'alcool, le tabagisme et la cirrhose du foie [42].

    Diagnostique


    Manifestations cliniques de la pancréatite chronique
    Les données anamnestiques aident considérablement dans le diagnostic de la CP. Les symptômes de la CP sont très spécifiques. La plainte principale est la douleur abdominale haute. La nature de la douleur peut varier considérablement - de terne ou douloureuse à intense, nécessitant l'utilisation d'analgésiques narcotiques. La douleur survient après une violation du régime (alcool, aliments gras ou épicés), cependant, peut ne pas être associée à une violation du régime. La durée du syndrome douloureux varie de plusieurs heures à un jour ou plus. Une augmentation de la température corporelle, en l'absence de cholangite ou de formation d'abcès de kystes postnécrotiques, les nausées et les vomissements ne sont pas des compagnons typiques de la douleur chez les patients atteints de CP. Les patients souffrant de CP pendant une longue période peuvent se plaindre de selles instables dues à une stéatorrhée. L'hypertension biliaire, enregistrée chez 30 à 35% des patients, n'est pas toujours accompagnée de jaunisse. Le plus souvent, il est asymptomatique. La jaunisse obstructive survient chez 15% des patients. L'apparition de la jaunisse est précédée d'une douleur dans la partie supérieure de l'abdomen, caractéristique d'une exacerbation de la CP [17]. La jaunisse est typique chez les patients présentant une lésion prédominante de la tête du pancréas, ce qui conduit à une compression de la section terminale du canal cholédoque. Une hypertension portale due à une compression ou à une thrombose des veines portales, mésentériques supérieures ou spléniques est observée chez 7 à 18% des patients. Les saignements dus aux phlébectasies de l'œsophage ou de l'estomac ne sont pas une complication courante de la CP [11]. La violation de la perméabilité du duodénum se joint dans les cas où les patients présentent une dystrophie duodénale (ectopie du tissu pancréatique dans la paroi de la partie verticale du duodénum). La symptomatologie de cette complication correspond à la clinique de la sténose de la section de sortie de l'estomac: sensation de lourdeur dans la région épigastrique après avoir mangé, vomissements des aliments consommés la veille. Le développement d'une forme décompensée de trouble d'évacuation gastrique n'est pas typique [29]. L'hémorragie intestinale chez les patients atteints de CP est un symptôme pathognomonique de l'AP des branches du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure. Les manifestations typiques sont une méléna abondante et des signes généraux de perte de sang aiguë. Dans le même temps, la gastroduodénoscopie ne révèle pas d'ulcérations de l'estomac et du duodénum, ​​de phlébectasies de l'œsophage. Un écoulement de sang de la papille duodénale supérieure est enregistré dans 14% des cas lors de la duodénoscopie pendant le saignement [6].

    Examen physique
    Lors de l'examen des patients, un jaunissement de la peau et de la sclérotique peut être détecté. En règle générale, les patients atteints de PC chronique présentent une insuffisance pondérale. L'examen de l'abdomen révèle l'asymétrie de la paroi abdominale antérieure en présence de gros kystes postnécrotiques. La palpation de la paroi abdominale en présence de douleur clarifie leur localisation. Un trait caractéristique est l'absence d'augmentation significative de la douleur à la palpation et, naturellement, l'absence de symptômes péritonéaux. Les kystes postnécrotiques du pancréas peuvent être palpés s'ils sont volumineux. De plus, ils sont palpables dans la partie supérieure de l'abdomen sous la forme de formations tumorales élastiques et non déplaçables avec une surface plane et des contours nets..

    Diagnostic de laboratoire
    Il est nécessaire d'ajouter à la liste des tests de laboratoire obligatoires: détermination de la formule sanguine générale et de l'hématocrite, test sanguin biochimique, y compris glucose, bilirubine, créatinine, amylase sanguine, détermination du groupe sanguin et du facteur Rh, réaction à la cardiolipine (sang pour RW), test sanguin pour le VIH- infection, durée du saignement, coagulabilité, PTI (prothrombine selon Quick, INR), analyse d'urine (propriétés physico-chimiques, microscopie des sédiments). Force de la recommandation D.

    Diagnostics instrumentaux
    Procédure d'échographie
    L'échographie doit être réalisée sur des appareils professionnels et experts. Le balayage est effectué en utilisant le mode B, les modes seconde harmonique, le balayage duplex (dans les modes de cartographie Doppler couleur (DCM), l'énergie du signal Doppler réfléchi et le Doppler pulsé) et, si possible, le balayage panoramique. L'examen doit inclure l'examen de tous les organes de la cavité abdominale, de l'espace rétropéritonéal et du petit bassin. Les signes échographiques typiques de la CP, détectés en mode B, sont une augmentation de la taille du pancréas, une augmentation de l'échogénicité du parenchyme, une hétérogénéité de la structure due à de multiples cordons hyperéchogènes - zones de fibrose, la présence de calcifications du parenchyme et de calculs dans les canaux pancréatiques, le diamètre du pancréas de plus de 2 mm, des cystes post-pancréatiques. Des modifications diffuses du parenchyme pancréatique et une augmentation de sa taille sans les modifications listées ci-dessus ne permettent pas d'affirmer la présence de CP [17, 21]. Les kystes pancréatiques postnécrotiques sont visualisés comme des formations de liquide anéchogène de formes variées, entourées d'une paroi hyperéchogène, dont le contenu peut être soit homogène, soit contenir des séquestrants sous la forme de structures pariétales hyperéchogènes. Avec la numérisation recto-verso dans les parois des pseudokystes et des structures intracavitaires, le flux sanguin n'est pas enregistré. En présence d'AP du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure, la cavité kystique est colorée dans les modes de cartographie couleur et énergétique avec enregistrement dans la cavité du flux sanguin artériel à spectre turbulent [23]. Les modes de balayage duplex doivent être utilisés pour l'évaluation qualitative et quantitative des veines portes afin de détecter une éventuelle hypertension portale extrahépatique et une thrombose des veines porte, splénique et mésentérique supérieures. Le diagnostic différentiel de la pancréatite pseudotumorale et des tumeurs pancréatiques, des kystes postnécrotiques et des tumeurs kystiques pancréatiques devrait être une partie obligatoire de l'étude. Le critère le plus sensible pour le diagnostic différentiel des tumeurs kystiques et des kystes postnécrotiques est la présence de vaisseaux dans la capsule, les septa et le composant pariétal (excroissances papillaires), ce qui est typique des tumeurs kystiques et ne survient pas avec les kystes postnécrotiques. La présence d'une dystrophie duodénale chez les patients est mise en évidence par des cavités kystiques dans la structure de la paroi duodénale épaissie, qui ont les mêmes caractéristiques échographiques que les pseudokystes pancréatiques. Le critère de diagnostic différentiel des kystes postnécrotiques de la tête pancréatique est la localisation de l'artère gastroduodénale en dedans des formations kystiques de la paroi intestinale [23].

    Endosonographie
    L'endosonographie est la méthode la plus sensible pour détecter la CP et est incluse dans les algorithmes de recherche internationaux pour les patients avec suspicion de CP [19]. Cette étude est toujours précédée d'un examen endoscopique standard du tractus gastro-intestinal supérieur, dans lequel des signes indirects de CP et des maladies concomitantes peuvent être détectés. La sévérité de la CP est évaluée selon la classification adoptée en 2007 (classification de Rosemont) [20]. Selon cette classification, tous les changements dans le pancréas sont divisés en grands et petits signes qui correspondent aux changements détectés lors de l'examen morphologique du tissu organique. La sémiotique échographique de la lésion du parenchyme pancréatique en CP, détectée par endosonographie, coïncide avec celle de la scintigraphie transabdominale. Cependant, la proximité du capteur avec l'organe et l'absence d'artefacts permettent d'obtenir des informations plus complètes sur l'état de la paroi duodénale, du parenchyme pancréatique et de son système canalaire. Sous contrôle endosonographique, une biopsie diagnostique par ponction peut être réalisée pour la vérification cytologique et histologique des zones douteuses à des fins de diagnostic différentiel de la pancréatite pseudotumorale, de la pancréatite auto-immune et des lésions tumorales, du drainage interne des kystes postnécrotiques [20]. L'endosonographie avec un test de sécrétine est la méthode la plus fiable pour visualiser les modifications du parenchyme et des canaux pancréatiques aux premiers stades de la maladie [29]. Cependant, l'interprétation des données est difficile en raison du manque de critères diagnostiques communs, de la grande variabilité des valeurs seuils et des résultats entre les différents chercheurs, ainsi que du manque de terminologie standard..

    Tomodensitométrie
    Lors de la détermination des tactiques de traitement chirurgical de la tomodensitométrie, le diagnostic avec amélioration du contraste en bolus a la priorité la plus élevée [30]. L'examen CT des patients atteints de PC doit inclure un examen de tous les organes de la cavité abdominale, de l'espace rétropéritonéal, du petit bassin et des parties basales des poumons. La tomodensitométrie vous permet d'estimer la taille de n'importe quelle partie de la glande dans les plans axial, sagittal et frontal, ainsi que la densité tissulaire dans les unités Hounsfield. Les calcifications et calculs dans la PR sont clairement visibles sur le fond du parenchyme pancréatique sans amélioration du contraste. L'amélioration du contraste avec la tomodensitométrie est une composante obligatoire de l'étude. L'efficacité de l'amélioration du contraste est fournie par la vitesse d'administration et la dose de produit de contraste. La dose de l'agent de contraste est calculée selon les instructions d'utilisation, en tenant compte du poids et de l'indice de masse corporelle. Une étude utilisant des médicaments contenant de l'iode peut être utilisée en toute sécurité pas plus d'une fois tous les 12 jours avec le contrôle de la fonction d'excrétion rénale. L'amélioration du contraste fournit des informations fiables sur les phases artérielle, veineuse et retardée de l'amélioration du contraste. L'accumulation maximale d'agent de contraste par le parenchyme pancréatique se produit dans la phase artérielle. Dans ce contexte, les zones de nécrose sont clairement visualisées. Les symptômes spécifiques de la CP sont la présence de calcifications et de pseudokystes dans le parenchyme de la glande, une augmentation du diamètre et la présence de calculs dans le PN [5, 41]. Dans le contexte du parenchyme contrasté, le degré d'expansion PN et son uniformité sont mieux vus que dans l'étude native. De plus, les changements structurels de la muqueuse des canaux sont mieux visualisés avec une amélioration du contraste - les excroissances papillaires distinguent la tumeur papillaire-mucineuse intraductale de l'élargissement du PN dans l'hypertension pancréatique dans un contexte d'inflammation chronique. Les kystes postnécrotiques peuvent être plus clairement vérifiés lors de l'analyse des images post-contraste, ainsi que l'état des canaux et des structures parapancréatiques (modifications de la paroi et de la lumière du duodénum, ​​dilatation des voies biliaires, hypertrophie des ganglions lymphatiques de divers groupes, état des vaisseaux). Les kystes postnérotiques ne changent pas de densité et de taille après contraste, ce qui aide au diagnostic différentiel des tumeurs kystiques. Le manque de contraste de la structure des tissus mous dans la cavité kystique est un signe de la présence d'une séquestration dans la lumière. Des excroissances contrastées des tissus mous sur la paroi du kyste sont le signe d'une tumeur kystique. La composition hétérogène de la cavité du pseudokyste avec la présence de masses correspondant à la densité de l'hématome peut indiquer un saignement dans la cavité kystique.

    Imagerie par résonance magnétique
    L'IRM est préférable chez les patients intolérants aux agents de contraste iodés. Les données IRM, indiquant CP, sont une diminution de l'intensité du signal à T1 V.I. lors de la suppression du signal du tissu adipeux et de la réduction du contraste. Lors de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (MRPCG), les structures remplies de liquide - PP et pseudokystes - peuvent être identifiées avec une grande précision. La présence de liquide à l'intérieur du pseudokyste est un contraste naturel, ce qui permet de le détecter à la fois avec l'IRM standard et la MRCP. En mode T2 et T2-STIR V.I. les kystes ont un signal RM hyperintense homogène, des contours clairs et uniformes. L'IRM permet de distinguer la composante hémorragique du liquide, qui est définie comme un signal MR hyperintense dans le T1-FFE du test d'imagerie, ce qui s'explique par l'effet paramagnétique important de la méthémoglobine [19]. La MRCP est la plus informative dans le diagnostic différentiel des causes de l'hypertension biliaire et pancréatique et est réalisée pour clarifier les modifications du système canalaire (niveau de preuve B) [48]. Cependant, comme les branches latérales ne sont visualisées que dans 10 à 25% des cas [55], ce type d'étude a une valeur diagnostique limitée dans les premiers stades de la CP. L'inconvénient de l'IRM est qu'en présence de calcifications (ce qui est assez typique de la pancréatite chronique), cette méthode ne peut pas avoir une spécificité aussi élevée que la TDM. Dans le même temps, la présence de zones de très faible intensité de signal suggère la présence de zones calcifiées, symptomatiques du processus inflammatoire [3]. MRPCG utilisant la sécrétine a une sensibilité très élevée [35] et peut être utile dans un petit groupe de patients chez qui le diagnostic présomptif de CP ne peut être confirmé autrement..

    Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique
    La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERPCG) a récemment été peu utilisée pour le diagnostic de la CP, car ayant une valeur d'information diagnostique élevée, l'ERPCG n'exclut pas la possibilité de développer des complications graves (pancréatite aiguë, cholangite, septicémie, perforation rétroduodénale). L'inconvénient est également l'incapacité d'évaluer directement les changements dans le parenchyme de la glande. ERPHG permet une évaluation détaillée de l'état du canal pancréatique et de ses branches. La plus grande valeur de l'ERPHG réside dans l'absence de données endosonographiques ou de résultats douteux de MRPHG.

    Recommandations pour le diagnostic de la PC

    • Si des symptômes cliniques caractéristiques de la CP sont identifiés, lors de la visite initiale du patient chez des médecins de tout profil, un examen radiologique ciblé supplémentaire du patient est recommandé pour confirmer ou exclure la CP (le niveau de persuasion de la recommandation A) [5].
    • Pour le dépistage de la population, il est recommandé d'utiliser l'échographie, en raison du manque de caractère invasif, de la facilité de performance, de la spécificité et de la sensibilité élevées pour déterminer les principales manifestations de la CP - une augmentation de la taille du pancréas, la présence d'une hypertrophie du PP, une virungolithiase et une calcification parenchymateuse (le niveau de persuasion de la recommandation A) [5].
    • L'endosonographie est recommandée pour le diagnostic différentiel de la CP et d'autres maladies inflammatoires et néoplasiques, ainsi que pour obtenir des informations complètes sur l'état du duodénum en présence d'une dystrophie duodénale. L'endosonographie avec un test de sécrétine permet de diagnostiquer les modifications initiales du parenchyme et des canaux du pancréas (niveau de persuasion de la recommandation) [20].
    • La tomodensitométrie avec rehaussement du bolus est recommandée comme méthode de choix pour le diagnostic de la pancréatite chronique (force de la recommandation A) [30]. Les facteurs limitants sont l'intolérance du patient aux agents de contraste contenant de l'iode, l'insuffisance rénale, l'exposition aux rayonnements du patient
    • L'IRM est recommandée chez les patients intolérants aux agents de contraste iodés; la méthode est la plus informative dans le diagnostic différentiel des causes de l'hypertension biliaire et pancréatique. Le MRPCG dynamique avec un test de sécrétine est la principale méthode non invasive pour identifier les changements morphologiques initiaux dans les canaux pancréatiques, les structures fluides, ainsi que pour évaluer la réserve de la glande exocrine (le niveau de persuasion de la recommandation B) [48].

    Traitement


    Le traitement endoscopique et chirurgical de la CP est indiqué en présence de complications de la maladie. Ceux-ci comprennent: 1) le syndrome de la douleur persistante, non susceptible de traitement médicamenteux; 2) hypertension canalaire du pancréas due à une virungolithiase ou des sténoses PP; 3) kystes postnécrotiques du pancréas; 4) jaunisse obstructive causée par la compression de la section terminale du canal cholédoque; 4) hypertension portale due à la compression de la confluence de la veine porte; 5) violation du passage de la nourriture à travers le duodénum, ​​due à une dystrophie duodénale; 6) LA du bassin du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure [44]. Dans le contexte de ces complications, une ascite pancréatogène et / ou une pleurésie peuvent survenir; chez les patients opérés d'une pancréatite ou après une lésion pancréatique - fistules pancréatiques [44].
    Le volume et la méthode de réalisation de l'opération sont déterminés par la nature de la complication à éliminer. Les opérations de CP sont divisées en drainage et résection. Dans l'AP des artères alimentant le pancréas, le traitement doit commencer par une intervention endovasculaire, puis une opération doit être effectuée qui élimine radicalement l'état pathologique qui a conduit à l'arrosion du vaisseau [8].

    Préparation préopératoire
    La préparation des patients à la chirurgie doit inclure la correction des troubles alimentaires et hydroélectrolytiques. Chez les patients atteints de diabète sucré, il est nécessaire d'effectuer un traitement avec la participation d'un endocrinologue. En présence de dystrophie duodénale avec perméabilité duodénale altérée, un traitement intensif avec des éléments d'hyperalimation est nécessaire.

    1. Opérations de drainage
    Les opérations de drainage (stent endoscopique du canal pancréatique, drainage interne et externe des kystes postnécrotiques, cystopancréatojéjunostomie, pancréatojéjunostomie longitudinale) visent à éliminer la douleur, l'hypertension du système du canal pancréatique et des voies biliaires, la compression des organes adjacents.

    1.1 Traitement endoscopique de la virungolithiase, stenting du canal pancréatique.

    • Un stent endoscopique transpapillaire du canal pancréatique avec un stent en plastique d'un diamètre de 10 Fr est recommandé en présence d'une seule sténose avec une augmentation du diamètre du canal de plus de 6 mm et l'absence de virungolithiase multiple. Le remplacement du stent doit être effectué dans l'année suivant la mise en place, même s'il n'y a aucun symptôme d'occlusion du stent.
    Force de la recommandation C [24].
    Commentaires: La lithoextraction et la lithotripsie mécanique sont recommandées pour un calcul unique d'un diamètre ne dépassant pas 5 mm, situé dans la PR au niveau de la tête du pancréas. Il est conseillé de réaliser un stenting en PP en présence de sténoses importantes - une augmentation du diamètre du conduit de plus de 6 mm en distal de la sténose. La présence de sténoses multiples et de wirunglitiases multiples est une contre-indication au stenting PP. Pour un stenting réussi du canal pancréatique, il est nécessaire de réaliser une phosphinctérotomie pancréatique et une dilatation de la sténose, et d'éliminer la virungolithiase. Le stenting est réalisé en utilisant des stents en plastique d'un diamètre de 8,5 à 10 Fr, dont la longueur et la forme sont sélectionnées individuellement. Les stents métalliques auto-expansibles ne doivent pas être utilisés. L'obturation des stents en plastique se produit en 2-3 mois, ce qui nécessite un remplacement [50]. Des complications lors de la pose du stent du canal pancréatique (exacerbation de la pancréatite, migration du stent proximal ou distal, abcès pancréatique) sont observées dans 6 à 39% des cas [24].

    1.2 Opérations de drainage pour les kystes pancréatiques postnécrotiques
    Les indications pour le drainage des kystes postnécrotiques sont la taille du kyste de plus de 5 cm, la formation d'abcès, la douleur, l'écoulement altéré de la bile ou de la nourriture de l'estomac, l'hypertension portale. Les kystes asymptomatiques postnécrotiques d'un diamètre inférieur à 5 cm avec une capsule non formée et ne communiquant pas avec le PP ont tendance à s'auto-guérir, par conséquent, les patients sont soumis à une observation dynamique [14]. L'élimination des kystes peut être réalisée par drainage endoscopique interne dans la lumière du duodénum ou de l'estomac, ainsi que par un accès chirurgical «ouvert».

    • Le drainage externe d'un kyste postnécrotique est recommandé en cas de formation d'abcès, d'abcès, d'abcès de capsule formée ou de possibilité d'effectuer une intervention plus complexe en raison de la gravité de l'état du patient ou de raisons techniques.
    Force de la recommandation A [41].
    Commentaires: Le drainage externe sous échographie est une mesure nécessaire et n'est indiqué qu'en cas de formation d'abcès ou d'état extrêmement grave du patient. Le résultat du drainage externe d'un kyste postnécrotique est souvent la formation d'une fistule pancréatique externe, qui nécessite par la suite souvent un traitement chirurgical [41]. La tactique du traitement chirurgical est déterminée par la gravité de la paroi du kyste, la présence ou l'absence de séquestration et d'infection dans la lumière du kyste, l'équipement technique et le niveau de qualification du personnel chirurgical.
    • Le drainage interne endoscopique d'un kyste pancréatique postnécrotique est recommandé en cas d'adhérence de la cavité kystique à la paroi de l'estomac ou du duodénum, ​​la taille du kyste est supérieure à 5 cm et l'absence de gros séquestrants dans sa lumière.
    Force de la recommandation B [49].
    Commentaires: Le drainage interne endoscopique est la méthode de choix pour les pseudokystes pancréatiques non compliqués dans les cas où le kyste est adjacent à la paroi du duodénum (de préférence) ou de l'estomac, en l'absence de gros séquestrants dans la cavité kystique. Le drainage doit être effectué sous contrôle endosonographique, permettant la sélection d'une voie de drainage sûre. Des stents à revêtement métallique auto-expansibles doivent être utilisés pour le drainage, ou au moins 2 stents en plastique doivent être utilisés. Les stents ne doivent pas être retirés avant la confirmation instrumentale de l'effondrement des parois du kyste et plus de 2 mois après leur implantation. Cette méthode réussit 92% du temps. Cependant, les résultats immédiats sont meilleurs que les résultats à long terme, des rechutes se produisent dans 8,5-23%, des complications - 14,4% [36, 49]. L'approche transpapillaire est utilisée pour les kystes postnécrotiques associés au PP dans son obstruction proximale. Cette méthode n'est pas efficace pour localiser les kystes dans la queue du RV..
    • La cystopancréatojéjunostomie «ouverte» ou par mini-accès est recommandée pour les gros kystes postnécrotiques de toute localisation avec la présence d'une capsule bien formée, de gros séquestrants dans la cavité.
    Force de la recommandation B [39].
    Commentaires: Cystopancréatojéjunostomie - permet une récupération dans 90 à 100% des cas, en l'absence de modifications fibreuses du tissu pancréatique à proximité du kyste postnécrotique. Des complications postopératoires surviennent dans 20% des cas [39]. La préférence devrait être donnée à un accès mini-invasif selon M.I. Prudkov. L'anastomose du kyste doit être réalisée avec une boucle du jéjunum déconnectée selon Roux, d'au moins 70 cm de long, avec une suture torsadée à une rangée avec une suture résorbable monofilament. L'anse en Ru du jéjunum est située derrière le côlon, avec raccourcissement ou implication dans l'infiltrat inflammatoire du mésentère du côlon transverse, devant l'intestin. Une anastomose interintestinale de bout en bout est appliquée au niveau de la première arcade vasculaire du mésentère du jéjunum. Les parois du kyste ne sont pas excisées, à l'exception d'un petit fragment, qui est strictement soumis à un examen histologique pour exclure la présence d'une tumeur kystique du pancréas. La cystopancréatojéjunostomie laparoscopique ne peut être réalisée que dans des centres ayant l'expérience nécessaire en chirurgie laparoscopique.

    1.3 Traitement de l'hypertension biliaire dans la pancréatite chronique

    • L'élimination endoscopique de l'hypertension biliaire dans la pancréatite chronique est recommandée pour la cholangite cliniquement significative et la jaunisse obstructive. Le stent du canal biliaire est réalisé avec plusieurs stents en plastique bilioduodénaux. Le remplacement des stents est requis tous les 3 mois. La durée du traitement est de 1 an.
    Force de la recommandation A [24].
    Commentaires: Si le traitement endoscopique précédent est inefficace et que le patient ne suit pas le schéma thérapeutique, le traitement endoscopique n'est pas indiqué. Le traitement endoscopique consiste à stenter les voies biliaires avec plusieurs stents en plastique bilioduodénaux. Le remplacement des stents est requis tous les 3 mois. La durée du traitement est de 1 an. L'efficacité de ce traitement à long terme atteint 65%. Les patients nécessitent un suivi dynamique en raison du risque de développer des complications septiques associées à l'occlusion ou à la migration des stents. Il est inacceptable d'utiliser des stents métalliques auto-expansibles non revêtus et partiellement recouverts comme méthode finale de traitement en raison de la courte durée de vie du stent et de l'impossibilité de leur extraction pendant la CPRE..

    1.4 Traitement chirurgical de l'hypertension pancréatique, virungolithiase

    • La pancréatojéjunostomie longitudinale est recommandée en présence d'hypertension canalaire et d'élargissement du BPL en raison de ses rétrécissements ou calculs au niveau de l'isthme, du corps et de la queue du pancréas et de l'absence de dégénérescence fibreuse de la tête et de processus non terminé du pancréas.
    Force de la recommandation C [37].
    Commentaires: La pancréatojéjunostomie longitudinale peut éliminer de manière fiable l'hypertension canalaire au niveau du segment dorsal de la tête, du corps et de la queue du pancréas. En cas de dégénérescence fibreuse du parenchyme de la tête et de processus non terminé du pancréas, de présence de calculs ou de sténoses dans la partie terminale de la PR, l'opération n'est pas efficace. Étant donné que dans la plupart des cas de CP, les plus grands changements sclérotiques se produisent dans la tête du pancréas, les indications de pancréatojéjunostomie longitudinale sont rares [37]. La lumière du PP est ouverte sur toute la longueur - de la tête à la queue du pancréas. L'hémostase pendant le saignement capillaire est assurée par la coagulation, les vaisseaux artériels et veineux hémorragiques sont suturés. Les pierres sont retirées du PP et de ses branches. S'il est difficile de détecter la PP, ainsi que d'évaluer la radicalité de l'opération, une échographie peropératoire doit être réalisée. Le parenchyme de la glande, même en présence de calcifications intraparenchymateuses, n'est pas excisé. La pancréatojéjunoanastomose avec une anse intestinale isolée par Roux (voir ci-dessus) est formée par une suture de torsion continue avec une suture résorbable monofilament. La boucle ru est passée à travers une fenêtre dans le mésentère du côlon transverse.

    2. Opérations de résection pour la pancréatite chronique
    Les interventions de résection du pancréas sont actuellement bien développées et sont une priorité, car elles permettent d'éliminer radicalement les complications de la CP provoquées par la dégénérescence fibrokystique de la tête ou de l'organe distal [44]. Il existe plusieurs options de résection de la tête du pancréas, chacune ayant des indications strictes [15, 52].

    • La résection de la tête du pancréas avec pancréatojéjunoanastomose longitudinale (opération de Frey) est recommandée pour la transformation fibreuse de la tête du pancréas, l'hypertension pancréatique causée par le tartre ou ses sténoses.
    Force de la recommandation C [60].
    Commentaires: La résection de la tête pancréatique avec pancréatojéjunoanastomose longitudinale (opération de Frey) permet une élimination fiable de l'hypertension pancréatique et l'ablation de la plupart des tissus fibreux de la tête du pancréas, comme suggéré dans une version modifiée de l'opération en 2003 [26,60]. Le PP est ouvert partout. Le tissu de la tête et de l'apophyse uncinate est excisé, ne préservant pas plus de 5 mm du parenchyme adjacent à la paroi du duodénum, ​​la partie intramurale du canal cholédoque et la veine porte. Avec les bords de la cavité formée dans la tête du pancréas et le PP ouvert, une anastomose est formée avec la boucle Ru du jéjunum avec une suture torsadée continue avec une suture monofilament résorbable. Une boucle en ru d'une longueur d'au moins 60 cm est passée à travers le mésentère du côlon transverse. Cette opération ne permet pas une exposition complète de la section terminale du canal cholédoque et de la veine porte du tissu pancréatique. En raison de la grande surface de la plaie dans la zone de résection de la tête, du processus non terminé et du GLP disséqué dans la période postopératoire immédiate, il existe une forte probabilité de saignement précoce dans la lumière anastomotique..
    • La variante bernoise de la résection de la tête du pancréas est recommandée en présence non seulement d'une dégénérescence fibreuse du parenchyme de la tête, mais également d'une hypertension biliaire.
    Force de la recommandation C [31].
    Commentaires: Dans la variante bernoise de la résection de la tête du pancréas, le volume de tissu pancréatique prélevé est augmenté en raison de l'excision complète du parenchyme adjacent à la partie intramurale du canal cholédoque. En présence d'hypertension biliaire, de jaunisse obstructive, la lumière du canal biliaire peut être ouverte. Les lambeaux résultants de la paroi du canal biliaire sont suturés au tissu restant de la glande. Le PP, en présence de pierres ou de sténoses, est disséqué, comme dans l'opération Frey. La boucle en ru du jéjunum est suturée le long du périmètre de la tête réséquée, du processus non terminé et du PP. L'inconvénient de cette opération est la possibilité réelle d'une sténose du canal cholédoque à l'intérieur de la cavité anastomotique [31]. En présence d'une sténose étendue du canal cholédoque, il n'est pas conseillé d'ouvrir sa lumière dans la cavité formée après la résection de la tête. Le moyen le plus fiable d'éliminer l'hypertension biliaire est l'imposition d'une hépaticojéjunostomie sur l'anse rompue du jéjunum.
    • Une résection sous-totale de la tête du pancréas selon Beger est recommandée en présence des complications répertoriées en association avec une hypertension portale due à la compression de la confluence de la veine porte.
    Force de la recommandation C [17].
    Commentaires: Le pancréas est mobilisé au niveau de l'isthme, sous lequel un tunnel est créé pour exposer la confluence de la veine porte antérieure. Les veines porte et mésentérique supérieures sont isolées de la gaine cicatricielle entourant et comprimant les veines. Le tissu de la tête et le processus non terminé sont réséqués, laissant une bande de parenchyme le long de la paroi médiale du duodénum et la partie terminale du canal cholédoque ne dépassant pas 5 mm d'épaisseur. Le moignon du corps de la glande et les restes du parenchyme le long de la paroi du duodénum sont anastomosés avec la boucle Ru du jéjunum avec deux fistules.
    • La résection pancréatoduodénale est recommandée dans les cas où il n'est pas possible d'exclure la présence d'une tumeur maligne de la tête pancréatique, ainsi que des modifications fibreuses de la tête pancréatique en association avec une dystrophie duodénale, et également si la présence d'une tumeur pancréatique ne peut être exclue.
    Force de la recommandation D [52].
    • La résection pancréatique distale est recommandée dans les cas où il n'est pas possible d'exclure la présence d'une tumeur de la queue pancréatique, il est possible de réaliser cette opération sur le kyste pancréatique postcrotique en remplaçant le parenchyme de la partie distale de l'organe.
    Force de la recommandation C [5].
    Commentaires: La résection pancréatique distale en CP est réalisée dans les cas où la présence d'une tumeur de la queue du pancréas ne peut être exclue; dans de rares cas - avec des kystes postnécrotiques, remplaçant complètement la queue du pancréas, à condition qu'il n'y ait pas de violation de la sortie de sécrétion le long du pancréas dans la région du corps et de la tête du pancréas, ce qui nécessite l'imposition d'une cystopancréatojéjunostomie. Lors de la résection distale du pancréas, dans les cas où les vaisseaux spléniques peuvent être séparés des parois du kyste postnécrotique, la splénectomie doit être évitée.

    3. Interventions endovasculaires pour les faux anévrismes du tronc coeliaque et de l'artère mésentérique supérieure

    • Il est recommandé aux patients atteints d'AP de type 1 un traitement en deux étapes: élimination endovasculaire des saignements intestinaux en "désactivant" l'AP de la circulation sanguine, suivie d'un traitement chirurgical radical des complications de la CP.
    Force de la recommandation C [6].
    Commentaires: Les patients atteints d'AP de type 1 au moment du diagnostic sont presque toujours dans un état grave en raison d'une anémie due à des saignements intestinaux récurrents. En raison de la gravité de l'état du patient, un traitement chirurgical radical n'est pas possible. Au premier stade du traitement, il est nécessaire de mettre fin aux saignements récurrents dus à une intervention endovasculaire urgente [25, 35]. Les options suivantes pour les interventions endovasculaires sont recommandées: occlusion de l'artère distale et proximale du col de l'anévrisme; occlusion de la cavité anévrismale et de l'artère afférente; endoprothèses artérielles avec un stent couvert au niveau du col de l'anévrisme. L '«arrêt» endovasculaire de LA de la circulation sanguine permet d'éliminer les saignements intestinaux récurrents. Cependant, en raison de la communication de la cavité LA type 1 avec la lumière PN, l'exposition au suc pancréatique conduit à une lyse des masses thrombotiques 2-3 semaines après l'embolisation (sauf pour les cas où des endoprothèses avec un stent couvert ont été réalisées) [6]. Après une formation intensive visant à éliminer l'anémie et l'hypoprotéinémie, il est nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale radicale visant à éliminer les complications de la CP qui ont conduit à la survenue de l'AP.
    • Pour l'AP de type 2, un traitement endovasculaire est recommandé (force de la recommandation D) [6].
    Commentaires: Les pseudo-anévrismes de type 2 qui n'ont pas de communication avec PN sont soumis à un traitement endovasculaire, qui entraîne une thrombose de la cavité anévrysmale [6].

    4. Complications postopératoires
    Les opérations de CP s'accompagnent d'un grand nombre de complications postopératoires, atteignant 20 à 40% [5, 12]. Dans les cas où le parenchyme pancréatique n'a pas perdu son activité sécrétoire au moment de l'opération, il existe une réelle menace de pancréatite postopératoire et de formation de fistules pancréatiques [3, 12]. Des résections étendues de la tête pancréatique avec une grande zone de la surface de la plaie créent les conditions d'un saignement précoce dans la lumière de la pancréatojéjunostomie. La pancréatite postopératoire est une complication fréquente après une chirurgie pancréatique. Les manifestations macroscopiques de la pancréatite sous forme d'œdème vitré du tissu parapancréatique et même de plaques de stéatonécrose peuvent être déjà enregistrées pendant la chirurgie [3]. Dans la période postopératoire immédiate, les signes cliniques de pancréatite sont des manifestations d'intoxication endogène (tachycardie persistante en l'absence d'hypovolémie, acrocyanose, inhibition de la respiration spontanée), écoulement de la cavité abdominale par les tubes de drainage d'exsudat brun à haute teneur en amylase, gastrostase et obstruction intestinale paralytique. Les symptômes énumérés indiquent le développement de la pancréatonécrose. Un marqueur biochimique de la pancréatite est une augmentation du taux d'amylase dans le sang de plus de 500 U / L. Le traitement de la pancréatite postopératoire doit être conservateur et réalisé dans une unité de soins intensifs [3].

    • En cas de pancréatite postopératoire, il est recommandé de réaliser un traitement conservateur intensif dans les conditions de l'unité de soins intensifs (niveau de persuasion de la recommandation A) [3].
    Commentaires: Le schéma thérapeutique conservateur de base comprend une antibiothérapie pour la prévention et le traitement des complications septiques; suppression de la sécrétion du pancréas, de l'estomac et du duodénum; élimination de l'hypovolémie avec correction des troubles hydroélectrolytiques et métaboliques; améliorer les propriétés rhéologiques du sang; prévention et traitement de l'insuffisance fonctionnelle du tractus gastro-intestinal; thérapie analgésique et antienzymatique. En cas de nécrose pancréatique, il est conseillé d'utiliser des méthodes de détoxification extracorporelles. En prophylaxie de la pancréatite postopératoire, l'octréotide doit être administré à une dose de 100 à 300 mcg par voie sous-cutanée 3 fois / jour pendant 5 jours, en fonction de la gravité de la maladie. Il est possible de prescrire le médicament à une dose quotidienne allant jusqu'à 1200 μg en utilisant la voie d’administration intraveineuse [2].
    • Le traitement chirurgical est recommandé pour la péritonite purulente causée par la pancréatonécrose et l'échec des sutures de l'anastomose pancréatodigestive (niveau de recommandation C) [3].
    4.1 Fistules pancréatiques
    • En cas de fistules pancréatiques, il est recommandé d'effectuer un traitement conservateur et une observation dynamique pour assurer un écoulement adéquat des sécrétions pancréatiques. En présence d'une fistule pancréatique, il existe une réelle menace de saignement arrosif (niveau de persuasion de la recommandation A) [40].
    Commentaires: Les fistules pancréatiques sont le résultat d'une pancréatite postopératoire, dans le contexte de laquelle il y a un échec des sutures des anastomoses pancréato-digestives ou du moignon pancréatique après résections distales [40]. Les fistules pancréatiques sont divisées en 3 types: A, B et C (selon la classification ISGPF, 2005).

    4.2. Saignements intra-abdominaux et intestinaux

    • En cas d'hémorragie postopératoire non intensive, un traitement conservateur est recommandé. Une angiographie doit être effectuée pour déterminer la source du saignement.
    Force de la recommandation A [54].
    • Si une artère hémorragique est détectée lors de l'examen angiographique, il est recommandé d'effectuer son embolisation.
    Force de la recommandation B [51, 54].
    • En cas de saignement intense et d'impossibilité d'effectuer une intervention endovasculaire, un traitement chirurgical d'urgence est recommandé. En cas d'hémorragie des tissus mous et en l'absence de pancréatonécrose, parapancréatite nécrosante, il est possible de fournir une hémostase par suture. En cas de saignement arrosif des gros vaisseaux (tronc mésentéro-portal, veine splénique, artères du tronc coeliaque et artère mésentérique supérieure), résultant d'une pancréonécrose postopératoire, une pancréatectomie et une splénectomie sont possibles.
    Force de la recommandation D [4].
    Commentaires: La probabilité de saignement après résection du pancréas atteint 10%, tandis que le taux de mortalité est de 1,2% [38, 45] (niveau de preuve A).
    Les saignements après résection du RV doivent être classés selon les recommandations de l'International Research Group for RV Surgery (ISGPS) [51], en tenant compte des facteurs suivants:
    1 - l'heure du début des saignements - 24 heures après la fin de l'opération, faire la distinction entre les saignements précoces et tardifs;
    2 - gravité du saignement - un indicateur de l'hémoglobine et de la nécessité de transfusion de composants sanguins;
    3 - source et localisation de l'hémorragie - intraluminale (dans la lumière du tractus gastro-intestinal) ou intra-abdominale [54] (niveau de preuve A).
    Heure d'apparition du saignement (ISGPS., 2007):
    précoce - survient dans les 24 premières heures après la chirurgie, pour des raisons techniques: hémostase inadéquate pendant la chirurgie, coagulopathie, lésion de la paroi vasculaire par coagulation pendant la lymphadissection;
    plus tard - survient plus de 24 heures après la fin de l'opération; les causes des saignements sont la pancréatite postopératoire et la fistule pancréatique, les abcès intra-abdominaux, l'ulcération au site de l'anastomose, la formation d'un pseudo-anévrysme artériel (niveau de preuve A) [6].
    Dans une étude multicentrique menée par E. Yekebas (2007) basée sur l'analyse de 1669 interventions de résection du pancréas, la classification des saignements en fonction de la sévérité des ISGPS a été modifiée (niveau de preuve: A) [53].
    1. «Saignement sentinelle», caractérisé par un court écoulement d'une petite quantité de sang à travers les drains de la cavité abdominale ou de la sonde nasogastrique, il peut y avoir des vomissements de «marc de café» ou de méléna; il n'y a pas de manifestations cliniques d'hémorragie aiguë (tachycardie, diminution de la pression artérielle), le taux d'hémoglobine ne diminue pas de plus de 15 g / l. Le saignement s'arrête tout seul, il n'y a pas besoin de transfusion sanguine. Dans ce cas, une rechute du saignement est possible dans les 12 heures..
    2. Les saignements post-résection non intensifs se caractérisent par un écoulement de sang dans les drains de la cavité abdominale, une diminution du taux d'hémoglobine à 30 g / l, la présence de manifestations cliniques de perte de sang aiguë ou sans elles.
    3. Les saignements intenses après résection se caractérisent par une diminution du taux d'hémoglobine de plus de 30 g / l, la présence de manifestations cliniques prononcées de perte de sang aiguë [53].
    Saignement postopératoire précoce.Une particularité des opérations de CP (pancréatojéjunostomie longitudinale, opération de Frey, variante bernoise de la résection de la tête pancréatique) est la formation d'une large surface de plaie du parenchyme pancréatique et une longueur importante de dissection de la paroi jéjunale utilisée pour l'anastomose. En conséquence, dans la période postopératoire immédiate, des saignements dans la lumière anastomotique peuvent survenir à la fois à partir du parenchyme pancréatique et de la paroi jéjunale. Les manifestations cliniques sont réduites à des symptômes généraux de perte de sang aiguë et de mélène.
    Les saignements précoces non intensifs dans la lumière de la pancréatojéjunoanastomose sont soumis à un traitement conservateur. En cas de saignement intense, une étude angiographique d'urgence doit être réalisée, suivie d'une embolisation du vaisseau hémorragique. S'il n'est pas possible d'effectuer une intervention endovasculaire, un traitement chirurgical d'urgence est effectué. Avec la relaparotomie, il est nécessaire de séparer la lèvre antérieure de la pancréatojejunoanastomose et de suturer le vaisseau saignant, puis de réanastomose. Il est inacceptable de faire une entérotomie à travers la lèvre antérieure de l'anastomose, car cela conduit inévitablement à une incohérence des sutures en raison d'une violation de l'apport sanguin à la paroi intestinale.
    Saignement postopératoire tardif.Les saignements tardifs, arrosifs, constituent une réelle menace pour la vie du patient et nécessitent un traitement conservateur en cas de saignement non intensif, et une intervention endovasculaire d'urgence avec embilisation d'un vaisseau arrosté ou une rechute d'urgence en cas de saignement intense [4, 5]. Avec la relaparotomie, il est nécessaire de prendre en compte l'état de l'anastomose pancréatodigestive, du moignon pancréatique et du tissu parapancréatique. Le saignement au moment de la chirurgie peut cesser, ce qui rend beaucoup plus difficile l'identification de sa source. La nécrose pancréatique postopératoire et la parapancréatite nécrosante, associées à des saignements arrosifs des gros vaisseaux, sont un facteur défavorable et, à titre de mesure exclusive, peuvent nécessiter l'extirpation du pancréas et une splénectomie.

    Les patients qui ont subi des interventions invasives pour la pancréatite chronique sont recommandés:

    1) Observation du dispensaire par un thérapeute local, un médecin généraliste ou un gastro-entérologue sur le lieu de résidence;

    2) Cours de traitement anti-rechute complexe pour l'ulcère gastroduodénal.

    3) Après un traitement chirurgical - un examen complet une fois par an.

    Force de la recommandation D [5].