Traitement complexe des dysfonctionnements de la grande papille duodénale

Cliniques

La classification, le tableau clinique et les types cliniques de dysfonctionnement de la grande papille duodénale (BDS), les méthodes de diagnostic, y compris le diagnostic différentiel des lésions fonctionnelles et organiques du sphincter BDS, et les approches de traitement.

Un examen a été effectué sur la classification, le tableau clinique et les types cliniques de dysfonctionnement de la papille duodénale majeure (MDP), les méthodes de diagnostic, y compris le diagnostic différentiel des échecs fonctionnels et organiques du sphincter MDP, et les approches du traitement.

Dysfonctionnement de la grande papille duodénale (BDS) - maladies fonctionnelles, se manifestant par une violation des mécanismes de relaxation et de contraction du sphincter d'Oddi avec une prédominance d'augmentation du tonus et de spasme (hypermoteur, hyperkinétique) ou de relaxation et d'atonie (hypomoteur, hypokinétique), sans changements organiques et inflammatoires qui provoquent une violation du flux biliaire et jus pancréatique dans le duodénum.

La dyskinésie des voies biliaires survient généralement à la suite d'une violation de la régulation neurohumorale des mécanismes de relaxation et de contraction des sphincters d'Oddi, Martynov-Lutkens et Mirizzi. Dans certains cas, l'atonie de la voie biliaire commune et le spasme du sphincter d'Oddi en raison d'une augmentation du tonus de la partie sympathique du système nerveux autonome prévalent, dans d'autres - l'hypertension et l'hyperkinésie de la voie biliaire commune lors de la relaxation du sphincter susmentionné, qui est associée à l'excitation du nerf vague. En pratique clinique, la dyskinésie hypermotrice est plus fréquente. La raison en est des effets psychogènes (surmenage émotionnel, stress), des troubles neuroendocriniens, des maladies inflammatoires de la vésicule biliaire, du pancréas, du duodénum. Les dysfonctionnements de l'OBD sont souvent associés à des dyskinésies hypermotrices et hypomotrices de la vésicule biliaire.

Classification:

1. Dysfonctionnement de type hypertendu:

  • avec dyskinésie hypermotrice et hyperkinétique de la vésicule biliaire;
  • avec dyskinésie hypomotrice et hypokinétique de la vésicule biliaire.

2. Dysfonctionnement hypotonique (insuffisance du sphincter d'Oddi):

  • avec dyskinésie hypermotrice et hyperkinétique de la vésicule biliaire;
  • avec dyskinésie hypomotrice et hypokinétique de la vésicule biliaire.

Clinique:

  • une douleur sourde ou aiguë, prononcée et persistante dans la région épigastrique ou dans l'hypochondre droit avec irradiation vers l'omoplate droite, hypochondre gauche, peut être de nature zona avec irradiation vers le dos;
  • non accompagnée de fièvre, de frissons, d'une hypertrophie du foie ou de la rate;
  • douleur associée à l'alimentation, mais peut apparaître la nuit;
  • peut être accompagné de nausées et de vomissements;
  • la présence de pancréatite récurrente idiopathique;
  • exclusion de la pathologie organique des organes de la région hépatopancréatique;
  • critère clinique: crises récurrentes de douleurs sévères ou modérées durant plus de 20 minutes, alternant avec des intervalles indolores, répétées pendant au moins 3 mois, perturbant le travail.

Types cliniques de dysfonctionnement OBD:

1. Biliaire (plus fréquent): caractérisé par une douleur dans l'épigastre et l'hypochondre droit, irradiant vers l'arrière, omoplate droite:

  • option 1 - syndrome douloureux en association avec les signes biologiques et instrumentaux suivants:
    • une augmentation de l'aspartate aminotransférase (AST) et / ou de la phosphatase alcaline (ALP) 2 fois ou plus dans une étude double;
    • excrétion retardée de l'agent de contraste des voies biliaires avec cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (ERPCG) pendant plus de 45 minutes;
    • expansion du canal biliaire commun de plus de 12 mm;
  • option 2 - douleur en combinaison avec 1 à 2 des signes de laboratoire et instrumentaux ci-dessus;
  • option 3 - une attaque de douleur de type «biliaire».

2. Pancréatique - douleur dans l'hypochondre gauche, irradiant vers le dos, diminution en se penchant en avant, ne diffère pas de la douleur dans la pancréatite aiguë, peut être accompagnée d'une augmentation de l'activité des enzymes pancréatiques en l'absence de causes (alcool, maladie des calculs biliaires):

  • option 1 - syndrome douloureux en association avec les signes biologiques et instrumentaux suivants:
    • augmentation de l'activité de l'amylase et / ou de la lipase sériques 1,5 à 2 fois supérieure à la normale;
    • expansion du canal pancréatique avec ERPCG dans la tête du pancréas sur 6 mm, dans le corps - 5 mm;
    • l'excès de temps pour retirer l'agent de contraste du système de conduits en position couchée de 9 minutes par rapport à la norme;
  • option 2 - douleur en combinaison avec 1 à 2 des signes de laboratoire et instrumentaux ci-dessus;
  • option 3 - une attaque de douleur de type «pancréatique».

3. Mixte - douleur dans l'épigastre ou le zona, peut être associée à des signes de dysfonctionnement biliaire et pancréatique.

Le diagnostic d '«hypertension du sphincter d'Oddi» est posé dans les cas où la phase du sphincter fermé dure plus de 6 minutes, et la sécrétion de bile par le canal cholédoque est lente, intermittente, parfois accompagnée de coliques sévères dans l'hypochondre droit.

L'insuffisance d'OBD est le plus souvent secondaire, chez les patients atteints de lithiase biliaire, de cholécystite chronique calculeuse, due au passage du tartre, d'une inflammation du pancréas, de la muqueuse duodénale, avec obstruction duodénale. Avec l'intubation duodénale, la phase du sphincter fermé d'Oddi est raccourcie pendant moins d'1 min ou il n'y a pas de phase de fermeture du sphincter, pas d'ombre de la vésicule biliaire et des canaux lors de la cholécystocholangiographie, injection d'agent de contraste dans les voies biliaires lors de la fluoroscopie gastrique, présence de gaz dans les voies biliaires, diminution de la pression résiduelle en cholangiomanométrie réduction du temps de réception du radiopharmaceutique dans l'intestin de moins de 15 à 20 minutes avec hépatobiliscintigraphie.

Diagnostique

1. Échographie transabdominale. La méthode d'examen de dépistage par ultrasons occupe une place de premier plan dans le diagnostic des dyskinésies (tableau), elle permet d'identifier avec une grande précision:

  • caractéristiques des changements structurels de la vésicule biliaire et des voies biliaires, ainsi que du foie, du pancréas (forme, emplacement, taille de la vésicule biliaire, épaisseur, structure et densité des parois, déformations, présence de constrictions);
  • la nature de l'homogénéité de la cavité de la vésicule biliaire;
  • la nature du contenu intraluminal, la présence d'inclusions intracavitaires;
  • changements dans l'échogénicité du parenchyme hépatique entourant la vésicule biliaire;
  • contractilité de la vésicule biliaire.

Signes échographiques de dyskinésies:

  • augmentation ou diminution du volume;
  • inhomogénéité de la cavité (suspension hyperéchogène);
  • diminution de la fonction contractile;
  • avec une déformation de la vésicule biliaire (plis, constrictions, septa), qui peut être le résultat d'une inflammation, les dyskinésies sont beaucoup plus fréquentes;
  • d'autres signes indiquent un processus inflammatoire, une inflammation, une cholélithiase, servent au diagnostic différentiel.

2. Cholécystographie échographique. Il permet d'étudier la fonction d'évacuation motrice de la vésicule biliaire dans les 1,5 à 2 heures à partir du moment de la prise du petit-déjeuner cholérétique jusqu'à ce que le volume initial soit atteint. Normalement, 30 à 40 minutes après la stimulation, la vésicule biliaire doit se contracter de 1/3 à 1/2 de son volume. L'allongement de la phase latente pendant plus de 6 minutes indique une augmentation du tonus du sphincter d'Oddi.

3. hépatobiliscintigraphie dynamique. Basé sur l'enregistrement d'indicateurs temporaires du passage de radionucléides à vie courte le long des voies biliaires. Permet d'évaluer la fonction d'absorption et d'excrétion du foie, la fonction d'accumulation et d'évacuation de la vésicule biliaire (hypermotrice, hypomotrice), la perméabilité de la section terminale de la voie biliaire commune, de révéler une obstruction des voies biliaires, une insuffisance, une hypertonicité, un spasme du sphincter d'Oddi, des troubles de la sténose du BDS, à l'aide de différenciation organique et fonctionnelle échantillons avec nitroglycérine ou Cerucal. Avec l'hypertonicité du sphincter d'Oddi, il y a un ralentissement de l'écoulement du médicament dans le duodénum après un petit-déjeuner cholérétique. Cette méthode vous permet le plus précisément d'établir le type de dyskinésie et le degré de troubles fonctionnels..

4. Intubation duodénale chromatique fractionnée. Donne des informations sur:

  • tonus et motilité de la vésicule biliaire;
  • ton sphincter d'Oddi et de Lutkens;
  • stabilité colloïdale de la vésicule biliaire et de la fraction hépatique de la bile;
  • composition bactériologique de la bile;
  • fonction sécrétoire du foie.

5. Gastroduodénoscopie. Permet d'exclure les lésions organiques du tractus gastro-intestinal supérieur, d'évaluer l'état de l'OBD, le flux biliaire.

6. Échographie endoscopique. Permet de visualiser plus clairement la section terminale du canal biliaire commun, l'OBD, la tête du pancréas, le lieu de confluence du canal de Wirsung afin de diagnostiquer les calculs, le diagnostic différentiel des lésions organiques de l'OBD et l'hypertonicité.

7. Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique. La méthode de contraste direct des voies biliaires, permet de révéler la présence de calculs, la sténose de l'OBD, la dilatation des voies biliaires, de produire une manométrie directe du sphincter d'Oddi, joue un grand rôle dans le diagnostic différentiel des maladies organiques et fonctionnelles.

8. Tomodensitométrie. Vous permet d'identifier les dommages organiques au foie et au pancréas.

9. Diagnostics de laboratoire. Dans les dysfonctionnements primaires, les tests de laboratoire sont normaux, ce qui est important pour le diagnostic différentiel. Une augmentation transitoire du taux de transaminases et d'enzymes pancréatiques peut être observée après une attaque avec dysfonctionnement du sphincter d'Oddi.

Traitement

L'objectif principal est de restaurer l'écoulement normal de la bile et du suc pancréatique dans le duodénum.

Principes de base du traitement:

1) normalisation des processus de régulation neurohumorale des mécanismes de sécrétion biliaire - traitement des névroses, psychothérapie, élimination des troubles hormonaux, situations de conflit, repos, bonne alimentation;
2) le traitement des maladies des organes abdominaux, qui sont à l'origine de réflexes pathologiques sur les muscles de la vésicule biliaire et des voies biliaires;
3) le traitement de la dyskinésie, qui est déterminé par sa forme;
4) élimination des manifestations dyspeptiques.

Traitement de la dyskinésie hypertensive

1. Élimination des troubles névrotiques, correction des troubles autonomes:

  • sédatifs: infusions d'herbes de valériane et d'agripaume, Corvalol, Novo-passit - ont un effet sédatif, normalisent le sommeil, détendent les muscles lisses;
  • tranquillisants: Rudotel (médazépam) - 5 mg le matin et l'après-midi, 5-10 mg le soir; Grandaxin - 50 mg 1 à 3 fois par jour;
  • psychothérapie.
  • régime avec repas fréquents (5 à 6 fois par jour) et fractionnés;
  • exclure les boissons alcoolisées et gazeuses, les aliments fumés, frits, gras, épicés, acides, les assaisonnements, les graisses animales, les huiles, les bouillons concentrés (régime numéro 5);
  • exclure ou limiter l'utilisation des jaunes d'œufs, des muffins, des crèmes, des noix, du café fort, du thé;
  • montrant la bouillie de sarrasin, le millet, le son de blé, le chou.
  • No-shpa (drotavérine) - 40 mg 3 fois par jour pendant 7 à 10 jours jusqu'à 1 mois, pour soulager une crise douloureuse - 40 à 80 mg ou 2 à 4 ml d'une solution à 2% par voie intramusculaire, perfusion intraveineuse dans une solution de chlorure de sodium physiologique ;
  • Papavérine - 2 ml d'une solution à 2% par voie intramusculaire, intraveineuse; en comprimés 50 mg 3 fois par jour;
  • Duspatalin (mébévérine) - 200 mg 2 fois par jour 20 minutes avant les repas.

4. Prokinetics: Cerucal (métoclopramide) - 10 mg 3 fois par jour 1 heure avant les repas.

5. Odeston (gimécromone) - a un effet antispasmodique, détend le sphincter de la vésicule biliaire, les voies biliaires et le sphincter d'Oddi, sans affecter la motilité de la vésicule biliaire - 200-400 mg 3 fois par jour pendant 2-3 semaines.

Traitement de la dyskinésie hypotonique

  • repas fractionnés - 5 à 6 fois par jour;
  • le régime comprend des produits ayant un effet cholérétique: huile végétale, crème sure, crème, œufs;
  • le menu doit inclure une quantité suffisante de fibres, de fibres alimentaires sous forme de fruits, de légumes, de pain de seigle, car les selles régulières ont un effet tonique sur les voies biliaires.

2. Cholérétiques - stimulent la fonction biliaire du foie:

  • Festal - 1-2 comprimés 3 fois par jour après les repas;
  • Holosas, Holagol - 5 à 10 gouttes 3 fois par jour 30 minutes avant les repas, une décoction d'herbes cholérétiques - 3 fois par jour - 10 à 15 jours.

3. Fournissant une action antispasmodique et cholérétique:

  • Odeston - 200-400 mg 3 fois par jour - 2-3 semaines. Efficace en cas de présence simultanée de dysfonctionnement hypomoteur de la vésicule biliaire et de dysfonctionnement hypermoteur du sphincter d'Oddi;
  • Essentiale Forte N - 2 gélules 3 fois par jour.

4. Cholekinetics - augmenter le tonus de la vésicule biliaire, réduire le tonus des voies biliaires:

  • Solution à 10-25% de sulfate de magnésium, 1-2 cuillères à soupe 3 fois par jour;
  • Solution de sorbitol à 10%, 50-100 ml 2-3 fois par jour 30 minutes avant les repas;
  • produits à base de plantes.
  • Cerucal (métoclopramide) - 10 mg 3 fois par jour 1 heure avant les repas;
  • Motilium (dompéridone) - 10 mg 3 fois par jour 30 minutes avant les repas.

6. «Tubage aveugle» - intubation duodénale et lavage duodénal avec de l'eau minérale chaude, l'introduction d'une solution de sorbitol à 20%, qui réduit ou élimine les spasmes des sphincters, augmente l'écoulement de la bile - 2 fois par semaine.

Odeston est efficace en cas de présence simultanée de dysfonctionnement hypomoteur de la vésicule biliaire et de dysfonctionnement hypermoteur du sphincter d'Oddi. Avec une combinaison de dysfonctionnement hyperkinétique, normocinétique de la vésicule biliaire et de dysfonctionnement hyperkinétique du sphincter d'Oddi, l'efficacité de la thérapie No-spa atteint 70-100%. Avec une combinaison de dysfonctionnement hypokinétique de la vésicule biliaire et d'un sphincter hyperkinétique d'Oddi, la nomination de Cerucal ou Motilium est indiquée, éventuellement en association avec No-shpa. Avec une combinaison de dysfonctionnement hypermoteur de la vésicule biliaire et du sphincter hypomoteur d'Oddi, il est efficace de prescrire un extrait d'artichaut 300 mg 3 fois par jour.

Les antispasmodiques sont le principal médicament pour le traitement des dysfonctionnements hypertensifs et hyperkinétiques de la vésicule biliaire et du sphincter d'Oddi dans les crises de douleur aiguës et la douleur dans la période interictale. Les antispasmodiques myotropes ont un effet ciblé sur les muscles lisses de tout le système biliaire. Les résultats de nombreuses études ont montré que la drotavérine (No-shpa) est le médicament de choix dans le groupe des antispasmodiques myotropes, elle permet d'arrêter la douleur, de restaurer la perméabilité du canal cystique et l'écoulement normal de la bile dans le duodénum, ​​et d'éliminer les troubles dyspeptiques. Le mécanisme d'action est l'inhibition de la phosphodiestérase, le blocage des canaux Ca2 + et de la calmoduline, le blocage des canaux Na +, entraînant une diminution du tonus des muscles lisses de la vésicule biliaire et des voies biliaires. Formes pharmaceutiques: pour usage parentéral - ampoules de 2 ml (40 mg) de drotavérine, pour administration orale - 1 comprimé de No-Shpa (40 mg de drotavérine), 1 comprimé de No-Shpa forte (80 mg de drotavérine).

Avantages de No-Shpa:

  • Absorption rapide: la concentration maximale du médicament dans le plasma se produit après 45 à 60 minutes, une absorption de 50% est obtenue en 12 minutes, ce qui caractérise la drotavérine comme un médicament rapidement absorbé.
  • Haute biodisponibilité: prise par voie orale, elle est de 60%, après une ingestion unique de 80 mg de chlorhydrate de drotavérine, la concentration maximale dans le plasma est atteinte au bout de 2 heures, elle pénètre bien dans la paroi vasculaire, le foie, la paroi de la vésicule biliaire et les voies biliaires.
  • La principale voie métabolique est l'oxydation de la drotavérine en composés monophénoliques, les métabolites sont rapidement conjugués à l'acide glucuronique.
  • Élimination complète: la demi-vie d'élimination est de 9 à 16 heures, environ 60% lorsqu'il est pris par voie orale est excrété par le tractus gastro-intestinal et jusqu'à 25% - dans l'urine.
  • La disponibilité de la forme posologique No-shpa pour l'administration orale et parentérale permet une large utilisation du médicament dans les situations d'urgence.
  • Le médicament No-shpa peut être utilisé pendant la grossesse (après avoir soigneusement pesé la balance des avantages et des risques).
  • Action rapide, effet durable: l'administration parentérale de drotavérine (No-Shpy) produit un effet antispasmodique rapide (en 2 à 4 minutes) et prononcé, ce qui est particulièrement important pour soulager la douleur aiguë.
  • La forme de comprimé est également caractérisée par un début d'action rapide..
  • Haute efficacité clinique à petites doses: 70%, 80% des patients ont un soulagement des symptômes de spasme et de douleur dans les 30 minutes.
  • Aucune différence significative dans le taux d'obtention de l'effet antispasmodique entre la monothérapie avec No-shpa et la thérapie combinée.
  • Sécurité éprouvée, pas d'effets secondaires graves depuis plus de 50 ans. Le manque d'activité anticholinergique affecte la sécurité de la drotavérine, élargissant le cercle des personnes auxquelles elle peut être prescrite, en particulier chez les enfants, chez les hommes âgés atteints de pathologie de la prostate, avec une pathologie concomitante et en association avec d'autres médicaments tout en prenant deux médicaments ou plus.

Ainsi, un examen des résultats de nombreuses études cliniques indique que No-shpa est un médicament efficace pour le soulagement rapide des spasmes et de la douleur dans les formes hypertensives et hyperkinétiques de dyskinésie de la vésicule biliaire et du sphincter d'Oddi..

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A.S. Vorotyntsev, candidat en sciences médicales, professeur associé

GBOU VPO Premier MGMU eux. I.M.Schenov, Ministère de la santé et du développement social de Russie, Moscou

Signes endoscopiques de duodénite

Articles d'experts médicaux

Duodénite - modifications inflammatoires et dystrophiques de la membrane muqueuse du duodénum. Le plus souvent, le processus pathologique est localisé dans le bulbe..

De par la nature de la distribution, il existe:

  1. Duodénite totale.
  2. Duodénite limitée:
    1. distal,
    2. proximal.

L'étiologie et la pathogenèse sont différentes: la duodénite totale survient à la suite de maladies diffuses de la membrane muqueuse de l'intestin grêle, proximale (bulbe) - à la suite de l'ulcère gastroduodénal, à l'exception des folliculaires; distale, y compris la papillite, accompagne les maladies du pancréas et du système biliaire.

Formes de duodénite.

  1. Superficiel (modérément prononcé).
  2. Exprimé.
  3. Prononcé.
  4. Duodénite atrophique.

La duodénite folliculaire est considérée séparément..

Duodénite superficielle. La membrane muqueuse est inégalement œdémateuse, les zones de muqueuse enflammée alternent avec des zones qui ne sont pas altérées de l'extérieur. Dans les zones d'œdème prononcé, une hyperémie aiguë est visible sous la forme de taches séparées (aspect panaché). Le diamètre des taches d'hyperémie tachetée ne dépasse généralement pas 0,2-0,3 cm; elles dépassent légèrement au-dessus du reste de la muqueuse œdémateuse. Il y a un léger épaississement des plis muqueux.

Avec une duodénite prononcée, la membrane muqueuse du duodénum est œdémateuse de manière diffuse, il y a plus de zones d'hyperémie tachetée, elles se fondent souvent dans des champs d'un diamètre de 1,5 à 2,0 cm.Des hémorragies ponctuelles se trouvent dans les zones d'hyperémie tachetée. Beaucoup de mucus, en outre, un liquide opalescent jaune clair transparent apparaît dans la lumière intestinale. Lors de la manipulation de l'endoscope, la muqueuse duodénale saigne facilement.

Le tableau endoscopique de la duodénite prononcée est le même que celui de la duodénite prononcée, mais plus net. Les zones d'hyperémie tachetée se fondent dans des champs de 2,0 à 4,0 cm ou des lésions diffuses, il y a des hémorragies à petits points, la membrane muqueuse est facilement vulnérable, saigne. L'érosion apparaît dans certaines zones. De plus, dans les zones d'œdème le plus prononcé, de multiples grains blanchâtres sont révélés, d'une couleur très différente de la membrane muqueuse œdémateuse hyperémique environnante du duodénum et faisant saillie au-dessus de sa surface, dont le diamètre est de 0,5 à 0,8 mm. Cette image endoscopique a été qualifiée de phénomène de "semoule". Dans la lumière du duodénum, ​​l'accumulation d'une grande quantité de contenu liquide avec un mélange important de bile et de mucus est déterminée.

Duodénite atrophique. Parallèlement à l'œdème et à l'hyperémie, des zones plus ou moins larges de muqueuses amincies et pâles sont révélées. Une gaine avec un maillage translucide de nombreuses petites branches vasculaires. La membrane muqueuse est souvent propre, sans accumulation de mucus.

Duodénite folliculaire. Sur le fond d'une membrane muqueuse rose pâle, de nombreux petits renflements, moins souvent solitaires, pâles, de forme arrondie de 0,2 à 0,3 cm sur une large base blanchâtre sont visibles. Souvent, ils sont multiples: ils peuvent être situés dans un tas, et peut-être à distance. Habituellement localisé dans l'ampoule. Souvent avec invasion parasitaire: lamblia, helminthes.

  1. Modérément prononcé.
  2. Exprimé.

Il existe 2 variantes de la norme de la grande papille duodénale (BDS):

  1. BDS ne diffère pas en couleur de la muqueuse environnante.
  2. Une partie de l'OBD est recouverte d'un épithélium canalaire blanchâtre, brillant et "rayonnant".

Papillite modérément prononcée. La membrane muqueuse dans la zone du mamelon est enflée, le mamelon est pâle, il n'y a pas de brillance, des foyers d'hyperémie sont possibles, les villosités peuvent être blanchâtres.

Papillite exprimée. Hyperémie aiguë, œdème, le motif rayonnant disparaît, la surface est inégale, bosselée, la taille du mamelon peut augmenter jusqu'à 1,5-2,0 cm.

Grande papille duodénale (vater): maladies de localisation, fonction et structure

La grande papille duodénale (vater) est une formation anatomique située dans la cavité intestinale. Un canal s'y ouvre à partir du canal biliaire, à travers lequel les acides biliaires et les enzymes digestives du pancréas pénètrent dans le duodénum.

Emplacement et structure de la structure anatomique

La papille de Vater est située dans la paroi du duodénum, ​​dans sa partie descendante. La distance moyenne entre le pylore de l'estomac et la papille duodénale est de 13 à 14 cm, elle est située à côté du pli longitudinal sur la paroi de l'organe.

Extérieurement, la papille des Vaters est une petite élévation dont la taille varie de 3 mm à 1,5 à 2 cm La forme de la formation est variable, elle peut ressembler à un hémisphère, une plate-forme aplatie ou un cône. Dans la zone de la grande papille duodénale, le canal biliaire commun se termine, qui est combiné avec le canal pancréatique. Dans certains cas (environ 20% des patients), ces canaux débouchent dans le duodénum avec des ouvertures séparées. Une telle variation anatomique n'est pas considérée comme un signe de pathologie, mais comme une variante de la norme, car des flux séparés n'affectent en aucune manière l'activité de la digestion..

Le mamelon Vater forme une ampoule hépato-pancréatique dans laquelle s'accumulent les sécrétions des glandes. L'écoulement du jus des conduits est contrôlé par le sphincter d'Oddi. C'est un muscle circulaire qui peut réguler la lumière de la papille duodénale en fonction des étapes de la digestion. S'il est nécessaire que la sécrétion pénètre dans l'intestin, le sphincter se détend et la cavité papillaire se dilate. Pendant la période de repos, lorsqu'une personne ne digère pas les aliments, le muscle circulaire se contracte et se contracte étroitement, ce qui empêche la libération d'enzymes digestives et de bile dans les intestins.

Les fonctions

  • séparation du système biliaire des intestins;
  • contrôle du flux d'enzymes dans le duodénum;
  • empêcher le jet de masses alimentaires dans le système biliaire.

Maladies de la grande papille duodénale

Le cancer de la papille de Vater est un néoplasme malin dans le tissu de la papille, qui survient principalement ou se développe avec des métastases d'autres organes. La tumeur est caractérisée par une croissance relativement lente. Au départ, les symptômes de la maladie peuvent ne pas apparaître. Plus tard, des signes de jaunisse obstructive sont ajoutés, résultant du chevauchement des voies biliaires par la tumeur.

Le tableau clinique de la maladie comprend:

  • jaunissement de la peau et de la sclérotique;
  • frissons, transpiration accrue;
  • diarrhée, modification de la nature des matières fécales (matières fécales fétides avec gouttelettes de graisse);
  • douleur dans le haut de l'abdomen à droite;
  • la peau qui gratte;
  • augmentation de la température corporelle.

Le pronostic pour la vie du patient est relativement mauvais. Avec une évolution prolongée de la maladie, des complications graves peuvent survenir. Le cancer de la papille peut provoquer des saignements intestinaux, des troubles circulatoires, de la cachexie. Le processus pathologique peut se propager à d'autres organes, ce qui conduit à l'apparition de métastases.

Sténose

La sténose de la grande papille duodénale est une pathologie caractérisée par un rétrécissement de la lumière de la papille et une altération de l'écoulement des sécrétions du pancréas et de la vésicule biliaire. La sténose de la papille est souvent confondue avec la maladie des calculs biliaires, car le mécanisme de développement de ces conditions est très similaire. Les deux conditions présentent les symptômes suivants:

  • douleur aiguë et soudaine dans le côté droit de l'abdomen;
  • jaunissement de la peau et des muqueuses;
  • fièvre;
  • transpiration excessive.

Contrairement à la cholélithiase, la sténose de la papille de Vater ne conduit jamais à l'arrêt complet du flux de bile et d'enzymes, par conséquent, les périodes de jaunisse sévère dans cette pathologie alternent avec des intervalles de rémission complète.

Dyskinésie

La dyskinésie de la grande papille duodénale est un trouble fonctionnel qui survient en raison d'une violation de la régulation nerveuse des contractions du sphincter d'Oddi. Cette condition a deux formes principales:

  1. L'atonie de la papille Vater conduit au fait que la régulation de la sécrétion biliaire est perturbée, elle pénètre dans le duodénum de manière incontrôlable même en dehors du processus digestif.
  2. La deuxième forme est caractérisée par une hyperfonction du sphincter d'Oddi, qui conduit à un rétrécissement de la lumière de la papille et une libération lente de sécrétion dans l'intestin.

Le tableau clinique de la maladie est caractérisé par les symptômes suivants:

  • douleur aiguë dans la partie supérieure de l'abdomen à droite, qui irradie vers l'omoplate;
  • lien entre les sensations désagréables et la prise alimentaire;
  • l'apparition de douleurs nocturnes;
  • Nausée et vomissements.

La maladie a une évolution chronique. Le diagnostic de dysfonctionnement de la grande papille duodénale n'est posé que si les symptômes de la pathologie persistent pendant au moins 3 mois. La pathologie nécessite un traitement complexe qui, en plus des médicaments, comprend une psychothérapie pour corriger les troubles du système nerveux.

Vater papilla n'est pas visualisé qu'est-ce que cela signifie

La grande papille duodénale (vater) est une formation anatomique située dans la cavité intestinale. Un canal s'y ouvre à partir du canal biliaire, à travers lequel les acides biliaires et les enzymes digestives du pancréas pénètrent dans le duodénum.

Emplacement et structure de la structure anatomique

La papille de Vater est située dans la paroi du duodénum, ​​dans sa partie descendante. La distance moyenne entre le pylore de l'estomac et la papille duodénale est de 13-14 cm, elle est située à côté du pli longitudinal sur la paroi de l'organe.

Extérieurement, la papille de Vaters est une petite élévation allant de 3 mm à 1,5-2 cm La forme de formation est variable, elle peut avoir la forme d'un hémisphère, d'une plate-forme aplatie ou d'un cône. Dans la zone de la grande papille duodénale, le canal biliaire commun se termine, qui est combiné avec le canal pancréatique. Dans certains cas (environ 20% des patients), ces canaux débouchent dans le duodénum avec des ouvertures séparées. Une telle variation anatomique n'est pas considérée comme un signe de pathologie, mais comme une variante de la norme, car les flux séparés n'affectent en aucune manière l'activité de la digestion..

Le mamelon de Vater forme une ampoule hépato-pancréatique dans laquelle s'accumulent les sécrétions des glandes. L'écoulement du jus des conduits est contrôlé par le sphincter d'Oddi. C'est un muscle circulaire qui peut réguler la lumière de la papille duodénale en fonction des étapes de la digestion. S'il est nécessaire que la sécrétion pénètre dans l'intestin, le sphincter se détend et la cavité papillaire se dilate. Pendant la période de repos, lorsqu'une personne ne digère pas les aliments, le muscle circulaire se contracte et se contracte étroitement, ce qui empêche la libération d'enzymes digestives et de bile dans les intestins.

Les fonctions

  • séparation du système biliaire des intestins;
  • contrôle du flux d'enzymes dans le duodénum;
  • empêcher le jet de masses alimentaires dans le système biliaire.

Maladies de la grande papille duodénale

Le cancer de la papille de Vater est un néoplasme malin dans le tissu de la papille, qui survient principalement ou se développe avec des métastases d'autres organes. La tumeur est caractérisée par une croissance relativement lente. Au départ, les symptômes de la maladie peuvent ne pas apparaître. Plus tard, des signes de jaunisse obstructive sont ajoutés, résultant du chevauchement des voies biliaires par la tumeur.

Le tableau clinique de la maladie comprend:

  • jaunissement de la peau et de la sclérotique;
  • frissons, transpiration accrue;
  • diarrhée, modification de la nature des matières fécales (matières fécales fétides avec gouttelettes de graisse);
  • douleur dans le haut de l'abdomen à droite;
  • la peau qui gratte;
  • augmentation de la température corporelle.

Le pronostic pour la vie du patient est relativement mauvais. Avec une évolution prolongée de la maladie, des complications graves peuvent survenir. Le cancer de la papille peut provoquer des saignements intestinaux, des troubles circulatoires, de la cachexie. Le processus pathologique peut se propager à d'autres organes, ce qui conduit à l'apparition de métastases.

Sténose

La sténose de la grande papille duodénale est une pathologie caractérisée par un rétrécissement de la lumière de la papille et une altération de l'écoulement des sécrétions du pancréas et de la vésicule biliaire. La sténose de la papille est souvent confondue avec la maladie des calculs biliaires, car le mécanisme de développement de ces conditions est très similaire. Les deux conditions présentent les symptômes suivants:

  • douleur aiguë et soudaine dans le côté droit de l'abdomen;
  • jaunissement de la peau et des muqueuses;
  • fièvre;
  • transpiration excessive.

Contrairement à la cholélithiase, la sténose de la papille de Vater ne conduit jamais à l'arrêt complet du flux de bile et d'enzymes, par conséquent, les périodes de jaunisse sévère dans cette pathologie alternent avec des intervalles de rémission complète.

Dyskinésie

La dyskinésie de la grande papille duodénale est un trouble fonctionnel qui survient en raison d'une violation de la régulation nerveuse des contractions du sphincter d'Oddi. Cette condition a deux formes principales:

  1. L'atonie de la papille Vater conduit au fait que la régulation de la sécrétion biliaire est perturbée, elle pénètre dans le duodénum de manière incontrôlable même en dehors du processus digestif.
  2. La deuxième forme est caractérisée par une hyperfonction du sphincter d'Oddi, qui conduit à un rétrécissement de la lumière de la papille et une libération lente de sécrétion dans l'intestin.

Le tableau clinique de la maladie est caractérisé par les symptômes suivants:

  • douleur aiguë dans la partie supérieure de l'abdomen à droite, qui irradie vers l'omoplate;
  • lien entre les sensations désagréables et la prise alimentaire;
  • l'apparition de douleurs nocturnes;
  • Nausée et vomissements.

La maladie a une évolution chronique. Le diagnostic de dysfonctionnement de la grande papille duodénale n'est posé que si les symptômes de la pathologie persistent pendant au moins 3 mois. La pathologie nécessite un traitement complexe qui, en plus des médicaments, comprend une psychothérapie pour corriger les troubles du système nerveux.

Timchishena Tatiana est en contact avec vous avec la prochaine version de l'e-mail gratuit "Cholélithiase en questions et réponses".

Tout d'abord, je tiens à vous souhaiter une bonne année! Je ne sais pas pour vous, mais pour moi, ces vacances sont restées les plus brillantes, les plus magiques et les plus aimables pendant de nombreuses années. D'année en année je l'attends comme un miracle, comme un conte de fées! Une fois, j'ai cru de façon sacrée au bon et tout-puissant Père Frost, et il m'a toujours apporté des cadeaux et des bonbons. Puis - à mes enfants. Maintenant - pour mes petits-enfants. Mais le plus étrange, c'est que je crois encore, quelque part dans mon cœur, à ce conte de fées doux et gentil. Et tu sais, elle ne m'a encore jamais trompé!

Je vous souhaite sincèrement que la bonté, la foi et la magie ne vous quittent jamais! Pour que vous ayez le temps de concevoir tous vos désirs chéris pendant que l'horloge sonne à minuit. Et pour que tous vos désirs se réalisent certainement, de la manière la plus merveilleuse! Soyez en bonne santé, soyez heureux! Paix et joie pour vous, votre peuple le plus proche et le plus cher!

Maintenant allons travailler!

Premièrement: ces deux secrets sont produits dans deux organes complètement différents..

Deuxièmement: des organes-producteurs dans l'intestin, ils entrent par deux canaux séparés (c'est-à-dire que toute possibilité de rencontre est exclue avant l'intestin).

Le cancer de la grande papille duodénale est une tumeur maligne de la papille de Vater, située dans la région duodénale. Caractérisé par une croissance lente et des métastases tardives avec un début précoce de jaunisse obstructive. Des douleurs, une augmentation périodique de la température corporelle, une hypertrophie du foie et de la vésicule biliaire sont observées. Dans les derniers stades, des saignements sont possibles. Le diagnostic est posé en tenant compte des symptômes, des données radiographiques, de la fibrogastroduodénoscopie et des résultats de la biopsie. Traitement chirurgical: résection gastropancréatoduodénale, papillectomie, duodénectomie, interventions palliatives.

informations générales

Le cancer de la grande papille duodénale est une néoplasie maligne de la grande papille duodénale (Vater), localisée dans la partie descendante du duodénum et représentant la fistule du canal pancréatique principal et du canal biliaire commun. Il représente 40% du nombre total de lésions oncologiques de la zone pyloroduodénale, 5% du nombre total de néoplasies gastro-intestinales et 1 à 2% du nombre total de cancers de différentes localisations. Le cancer de la papille duodénale principale est la troisième cause la plus fréquente de jaunisse obstructive. Affecte généralement les patients âgés, l'âge moyen des patients est de 54 ans. Il est très rarement détecté chez les enfants. Les femmes souffrent moins souvent que les hommes. Le traitement est effectué par des spécialistes dans le domaine de l'oncologie, de la gastro-entérologie et de la chirurgie abdominale.

Causes du cancer de la papille de Vater

Les causes de la tumeur ne sont pas exactement claires. Les experts notent qu'une prédisposition héréditaire a une certaine importance - la maladie est souvent diagnostiquée dans des familles dont les membres souffrent de polypose familiale. De plus, certains patients ont une mutation génétique K-ras. Il a été établi que la néoplasie peut se développer à la suite d'une tumeur maligne de l'adénome du mamelon de Vater. La liste des facteurs de risque comprend également la pancréatite chronique et les maladies du système hépatobiliaire.

Les cellules transformées de l'épithélium de la muqueuse duodénale, du canal pancréatique ou du canal biliaire commun sont à l'origine du cancer de la grande papille duodénale. Le néoplasme est caractérisé par une croissance exophytique lente. En apparence, la néoplasie ressemble à un papillome, à une croissance en forme de champignon ou sous la forme d'une inflorescence de chou-fleur. Les formes endophytes sont moins fréquentes. Dans les formes exophytiques de cancer de la grande papille duodénale, la jaunisse est souvent rémittente, dans les formes endophytes, elle est constante. Le diamètre du nœud lors de son ablation chirurgicale est en moyenne de 3 mm.

L'examen microscopique révèle des amas de cellules et des cellules endocrines disposées séparément de forme fusiforme, triangulaire et cylindrique. Le nombre de cellules endocrines diminue à mesure que le niveau de différenciation de la néoplasie diminue. Habituellement, le cancer de la grande papille duodénale se développe dans le canal cholédoque, il est également possible d'endommager le pancréas et la paroi duodénale, métastases lymphogènes et distantes. Des métastases lymphogènes sont retrouvées chez 21 à 51% des patients. Les foyers secondaires distants sont rarement détectés. Habituellement, le foie est affecté, moins souvent les os, le cerveau, les poumons et les glandes surrénales.

Le cancer de la grande papille duodénale peut obstruer complètement la lumière du canal biliaire, moins souvent une sténose est détectée. Même avec une compression partielle due à un gonflement de la membrane muqueuse, des troubles graves de l'écoulement de la bile se produisent, ce qui entraîne le développement d'une jaunisse obstructive. Une hypertension biliaire apparaît, accompagnée d'une dilatation des voies biliaires et des canaux pancréatiques. L'obstruction intestinale est très rare. Avec la propagation du processus, la germination de la paroi intestinale et l'effondrement de la néoplasie avec le développement d'un saignement interne sont possibles.

Symptômes du cancer de la papille de Vater

La première manifestation de la maladie est souvent une jaunisse obstructive, qui s'est produite dans le contexte du bien-être somatique. Au début, la jaunisse est généralement intermittente, la normalisation des paramètres biochimiques sanguins est due à une diminution de l'œdème dans la région du canal biliaire sténotique. Avec la progression du cancer de la grande papille duodénale, la jaunisse devient plus persistante, un changement de couleur de la peau est détecté après une douleur intense accompagnée de frissons et de sueurs torrentielles. Les patients se plaignent de démangeaisons sévères. Le caractère intermittent de la jaunisse dans les stades ultérieurs (détecté dans 51% des cas) est dû à la dégradation du cancer de la grande papille duodénale, accompagnée d'une restauration temporaire de la perméabilité du canal biliaire.

À la palpation, l'hépatomégalie est déterminée. Chez 60% des patients, une hypertrophie de la vésicule biliaire est ressentie sous le bord inférieur du foie (symptôme de Courvoisier). Avec une obstruction prolongée des voies biliaires, une cirrhose du foie et une pancréatite chronique surviennent. Avec l'invasion du cancer de la grande papille duodénale dans la paroi intestinale et la désintégration ultérieure de la tumeur, des saignements (aigus massifs ou mineurs répétés) sont possibles avec le développement de l'anémie. Avec les métastases régionales, il y a un changement dans le syndrome de la douleur.

La perte de poids précoce est une caractéristique du cancer de la principale papille duodénale. La raison de la perte de poids est la sténose ou l'obstruction des canaux pancréatiques, en raison de laquelle les enzymes nécessaires à la dégradation des protéines et des graisses cessent de pénétrer dans le tube digestif. La violation de la perméabilité de la voie biliaire commune aggrave encore le trouble de l'absorption des graisses et nuit à l'absorption des vitamines. La perte de poids et la carence en vitamines provoquent l'adynamie.

Les patients atteints d'un cancer de la grande papille duodénale ont souvent une diarrhée, accompagnée de ballonnements et de douleurs abdominales. Les excréments sont offensants, gris argileux. Dans les cas avancés, des matières fécales graisseuses peuvent être détectées. Lorsque des métastases régionales apparaissent, un changement dans la nature du syndrome douloureux est noté. Dans les derniers stades, l'épuisement et les troubles des fonctions des organes affectés par des métastases à distance sont déterminés.

Diagnostic du cancer de la papille de Vater

Le diagnostic est semé de difficultés importantes en raison de l'absence de spécificité des symptômes. En cours de diagnostic, l'oncologue est guidé par des plaintes, des données d'examen physique, une radiographie, une cholangiographie transhépatique ou intraveineuse, une intubation duodénale, une fibrogastroduodénoscopie et d'autres études. Avec la jaunisse, un niveau élevé de bilirubine avec une prédominance de la fraction directe est déterminé, la stercobiline dans les selles est absente. Aux stades avancés du cancer de la grande papille duodénale, une anémie est détectée.

Une étude assez fiable est l'intubation duodénale, au cours de laquelle il est souvent possible de détecter du sang dans le contenu duodénal. Parfois, au cours de cette étude, des cellules de néoplasie et des enzymes pancréatiques sont détectées. Les signes radiographiques du cancer de la grande papille duodénale sont des contours inégaux ou un défaut de remplissage dans la zone de la paroi interne du duodénum, ​​ainsi qu'un manque de perméabilité ou une déformation de la voie biliaire dans la zone proche du mamelon Vater.

Lors de la réalisation de la fibrogastroduodénoscopie, une formation de type tumoral est détectée et une biopsie endoscopique d'une zone suspecte est réalisée. Dans certains cas, le diagnostic de cancer de la grande papille duodénale ne peut être établi à l'aide de techniques standard; pour clarifier la nature de la pathologie, il est nécessaire de pratiquer une laparotomie, de disséquer les veines du mamelon, de réaliser un prélèvement tissulaire, puis de décider de la portée de l'opération sur la base des données d'un examen histologique urgent. Le diagnostic différentiel est posé avec l'hépatite, le cancer de la tête du pancréas et le cancer des voies biliaires.

Traitement du cancer de la papille de Vater

La principale méthode de traitement de cette pathologie est la chirurgie, qui, en fonction de l'étendue du processus, peut être radicale ou palliative. Le groupe des opérations palliatives comprend une dizaine d'options différentes pour les anastomoses, permettant de restaurer l'écoulement de la bile dans le tube digestif ou (moins souvent) d'empêcher la compression du duodénum par un cancer croissant de la grande papille duodénale.

La chirurgie radicale est une intervention difficile et complexe, par conséquent, elle n'est effectuée qu'après une sélection minutieuse des patients conformément aux normes, y compris le degré d'épuisement admissible, le niveau de protéines dans le sang, certains indicateurs du pouls et de la capacité vitale des poumons, etc. résection gastropancréatoduodénale. S'il existe des contre-indications à une intervention radicale, des opérations radicales conditionnelles sont effectuées: papillectomie, duodénectomie ou résection pancréatoduodénale économique. La radiothérapie et la chimiothérapie pour le cancer de la grande papille duodénale sont inefficaces.

Plusieurs questions sur les résultats de l'EFGS

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Bonjour.
J'ai 29 ans, femme.

Dès l'âge de 14 ans, après les examens, les médecins ont diagnostiqué une gastroduodénite chronique. Récemment, les douleurs abdominales sont devenues plus fréquentes. J'ai consulté un médecin, envoyé à l'EFGS.
Voici ce qui s'est passé à la suite de l'enquête (j'ai tout réécrit textuellement avec toutes les abréviations):

Bonjour, je vous envoie les résultats du dernier FGS. Je voulais...

Bonjour, je vous envoie les résultats du dernier FGS. J'aimerais connaître votre avis et vos prévisions.
L'œsophage est librement passable, les plis sont longitudinaux. Le péristaltisme est traçable, correct. La membrane muqueuse de l'œsophage est rose pâle, lisse, brillante.
La pulpe cardiaque à 40 cm du bord des incisives, le péristaltisme, ne se ferme pas complètement. La ligne Z à 1 cm au-dessus du niveau du cardia est claire, uniforme, épaissie. Lors de l'examen d'inversion, la pulpe cardiaque ne recouvre pas hermétiquement le tube de l'appareil.
L'estomac est de taille normale, bien dilaté avec de l'air. Dans la lumière de l'estomac, une quantité modérée de suc gastrique clair avec des flocons de salive. Le péristaltisme est correct, actif peut être retracé dans tous les départements. La membrane muqueuse est légèrement hyperémique, œdémateuse, à grains fins. Les plis le long de la plus grande courbure sont orientés longitudinalement, modérément alambiqués.
Le portier est arrondi, péristaltique, se ferme complètement.
L'ampoule KDP n'est pas déformée. La membrane muqueuse du bulbe duodénal est légèrement hyperémique, légèrement œdémateuse. La branche descendante du duodénum est bien dilatée par l'air. La membrane muqueuse est hyperémique, avec des inclusions de type «semoule» dues à une lymphangiectasie. Le pli longitudinal n'est pas élargi. OBD n'est pas visualisé de manière fiable.
Une biopsie a été réalisée. Fait une empreinte de frottis.
1. antrum. (1 pièce)
2. corps. (1 pièce)
Conclusion: Insuffisance du cardia. Oesophagite distale 1 cuillère à soupe. Gastrite superficielle généralisée. Duodénite.
12.07.05
Examen histologique:.1 Gastrite chronique superficielle modérément prononcée avec activité minimale, hyperplasie focale de l'épithélium de la fosse tégumentaire. Helicobacter pylori n'a pas été détecté..2 Gastrite chronique atrophique prononcée avec activité minime, hyperplasie focale de l'épithélium de la fosse tégumentaire, métaplasie intestinale complète, agrégats lymphoïdes. Helicobacter pylori singulier.
13.07.05
Examen cytologique:.1,2 L'épithélium de la fosse tégumentaire avec des signes d'hyperplasie, de métaplasie intestinale (.2), ​​de changements dystrophiques. Groupes de cellules principales et pariétales en.2. Des éléments lymphoïdes de divers degrés de maturité, on trouve des neutrophiles. Helicobacter pylori n'a pas été trouvé. Flore bactérienne mixte.
14.07.05

"Je voudrais connaître votre opinion et vos prévisions." - Mon avis: la maladie peut être traitée avec succès, mais, naturellement, en tenant compte des manifestations cliniques, c'est-à-dire plaintes, etc.; pronostic: après un traitement approprié, l'état de la membrane muqueuse revient à la normale dans les trois ans.

Diagnostic endoscopique et traitement des tumeurs de la grande papille duodénale

A. S. Balalykin, Onopriev A. V., Mutsurov H. S., Katrich A. N., Verbovskiy A. N.
Moscou, Krasnodar

Pertinence

Actuellement, le nombre de maladies inflammatoires et néoplasiques du pancréas, des voies biliaires et de la grande papille duodénale (BDS), provoquant une obstruction des voies biliaires extrahépatiques, continue d'augmenter et la proportion de cancer BDS parmi les tumeurs de la zone biliopancréatoduodénale est de 10,1 à 18,3% (Rusakov V. I. et al., 1986; Frosali D. et al., 1990).

La malignité extrême du cancer de la région pancréato-biliaire et son diagnostic tardif conduisent au fait que le traitement chirurgical des patients s'accompagne d'un risque opérationnel élevé et de l'impossibilité de réaliser des opérations radicales. Leur fréquence n'est que de 4 à 27%, la mortalité postopératoire atteint 8 à 22% et le taux de survie à cinq ans n'est que de 4 à 6% [M. V. Danilov et al., 1995; A. A. Movchun et al., 1994; V. A. Kubyshkin et al., 2003].

En raison des manifestations cliniques précoces (jaunisse obstructive), les tumeurs OBD sont diagnostiquées à un stade plus précoce que les tumeurs d'une autre localisation. Les méthodes de recherche instrumentale existantes (endoscopique, radiologique, laparoscopique) ne permettent pas toujours de formuler les tactiques et le type de traitement les plus rationnels, et surtout, elles présentent des limites importantes pour évaluer le stade de la maladie.

Dans les années 80 du siècle dernier, un dispositif de diagnostic fondamentalement nouveau a été développé - un écho-endoscope, qui combinait les possibilités de l'endoscopie à fibre flexible et de l'échographie..

Une particularité et un avantage incontestable de la méthode par rapport aux autres est que le capteur à ultrasons sous contrôle visuel est placé à proximité immédiate de la zone d'étude, ce qui permet d'augmenter la résolution de l'échographie. Compte tenu de la courte distance de l'étude et de la corrélation prouvée entre l'image échographique obtenue et la structure anatomique de la paroi des organes creux du tractus gastro-intestinal (GIT), l'endo-échographie nous permet de faire une évaluation structurelle couche par couche de l'OBD, des organes et tissus environnants, des formations vasculaires et des canaux dans la zone d'étude. Les données obtenues permettent d'établir un diagnostic et de justifier un plan de traitement.

Matériaux et méthodes de recherche. Nous avons analysé les résultats du traitement de 39 patients avec suspicion de néoplasmes malins diagnostiqués lors de l'examen de 421 patients en 2004-2009. âgés de 35 à 77 ans.

Nous avons appliqué l'algorithme de diagnostic instrumental suivant: TAUS, fibrogastroduodénoscopie (FGDS), endo-échographie, cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE), fistulographie, tomodensitométrie (CT) - si indiqué.

L'avantage incontestable de TAUSI par rapport aux autres méthodes de recherche est l'absence de contre-indications et la possibilité de l'utiliser comme méthode de diagnostic express.

Les tâches suivantes ont été définies pour l'EGD: évaluer la perméabilité du tractus gastro-intestinal supérieur, identifier les modifications spécifiques de la muqueuse gastrique et du duodénum, ​​caractéristiques des maladies concomitantes de l'estomac et du duodénum, ​​déterminer la disponibilité et l'état de l'OBD et de la région périampullaire, évaluer les possibilités techniques de réalisation de mesures endoscopiques thérapeutiques sur l'OBD.

Échographie endoscopique.

Nous avons utilisé un complexe vidéo endoscopique, EVIS EUS EXERA, Olympus, Japon, comprenant: un centre vidéo endoscopique CV-160, un illuminateur CLV-160, un centre d'endoscopie ultrasonique UM-60, un gastrovidéoscope à ultrasons radial GF-UM 160.

La préparation des patients à l'endo-échographie du système pancréatobiliaire ne diffère pas de celle de l'endoscopie conventionnelle.

L'échographie endoscopique doit obligatoirement être précédée d'un examen endoscopique ou radiographique de l'œsophage ou de l'estomac (pour exclure les sténoses, diverticules), car l'introduction d'un échoendoscope se fait pratiquement sans contrôle visuel.

Des positions standard pour l'examen échographique endoscopique de divers organes ont été proposées par M. Sivak (1982) et W. Strohm et M. Classen (1982) et approuvées par la Conférence internationale sur l'échographie endoscopique (Stockholm). Par la suite, la technique a été complétée par K. Inui et al. (2004).

La papille duodénale supérieure - vue en coupe transversale, apparaît comme une formation multicouche ronde (ovale) supplémentaire de la paroi du duodénum descendant. Lors de l'identification des structures OBD, la couche musculaire du duodénum (couche d'échogénicité réduite), la couche sous-muqueuse du duodénum (couche d'échogénicité accrue), l'appareil musculaire du sphincter (couche hypoéchogène mince) et la couche hyperéchogène interne correspondant à la couche muqueuse et sous-muqueuse de l'ampoule papillaire sont déterminés en alternance.

Pour étudier l'OBD dans le sens longitudinal, il est nécessaire de déplacer le capteur à ultrasons dans le sens proximal en tirant sur l'endoscope. Les principaux points de repère sont les structures de conduits; dans ce cas, l'image échographique change individuellement: selon la relation anatomique des sections terminales des canaux biliaire et pancréatique, l'une par rapport à l'autre et la paroi duodénale.

Une augmentation du BDS dans des tailles supérieures à 1 cm, l'identification de formations supplémentaires dans la lumière de la papille émanant de ses parois, un changement des caractéristiques échographiques de la structure multicouche de cette formation anatomique est interprété comme un changement pathologique du BDS.

Sémiotique échographique des maladies OBD. Les critères de diagnostic par ultrasons endoscopiques de la tumeur OBD sont: violation de l'échostructure multicouche normale de l'OBD, formation solide dans la projection de l'OBD, échogénicité réduite ou mixte de la formation, contours indistincts de la formation.

La tumeur peut avoir des formes de croissance exophytiques (dans la lumière duodénale) et endophytes ou inversées (dans la lumière des canaux distaux). Aux stades initiaux de croissance et de petite taille de la formation et en l'absence de croissance infiltrante, il n'y a pas de critères de diagnostic différentiel fiables pour le carcinome et l'adénome..

Les critères de diagnostic par échographie endoscopique du carcinome papillaire sont: la propagation des masses de tissu hypoéchogène à la couche musculaire de la paroi duodénale, dans la lumière de la voie biliaire commune et du BPL ou aux parois des canaux, dans le parenchyme pancréatique et / ou la détection de ganglions lymphatiques proches de l'OBD suspects de leur lésion métastatique Yu.. M. et al. 2002). Ce sont des signes diagnostiques différentiels importants, car la détection d'au moins l'un d'entre eux détermine la tactique de traitement et jette un doute sur la radicalité de la résection tumorale endoscopique. La sous-estimation de ces faits conduit à des résultats insatisfaisants des méthodes de traitement endoscopique..

Les collecteurs lymphatiques les plus importants nécessitant une évaluation détaillée pour une détermination précise des métastases lymphogènes de la tumeur OBD lors de l'endosonographie sont les ganglions lymphatiques du ligament hépatoduodénal, les ganglions lymphatiques pancréatiques postérieurs duodénaux et les ganglions lymphatiques mésentériques supérieurs.

Puisque les tumeurs OBD qui ont infiltré le pancréas ou la région périampullaire ne peuvent être distinguées des carcinomes pancréatiques primaires, la plupart des auteurs les décrivent comme des «tumeurs OBD» ou des «cancers périampulaires». Comme les deux types sont également sujets aux métastases, il n'est pas nécessaire de différencier préopératoire de leur localisation. La stadification préopératoire du carcinome ampullaire est basée sur la classification internationale des facteurs TNM adoptée par l'organisation européenne "Union International Control Cancer".

résultats

Après l'application complexe de techniques de diagnostic, un diagnostic préliminaire de tumeur OBD a été établi chez 36 des 421 patients examinés, et 34 patients ont été suspectés d'un processus malin au stade T1 - chez 7 (20,6%), T2 - chez 16 (47%), en stade T3 - chez 11 (32,4%) patients.

Nous avons analysé la valeur diagnostique des méthodes instrumentales dans le diagnostic des tumeurs OBD et avons constaté que l'endo-échographie a une sensibilité, une spécificité et une efficacité diagnostique plus élevées..

Les indications du traitement endoscopique ont été présentées chez 7 patients. Après avoir appliqué un complexe de techniques de diagnostic, selon l'image macroscopique, les néoplasies révélées ont été divisées en formes exophytiques et endophytes (inversées) de la tumeur OBD. Les tailles des formations identifiées allaient de 8 à 32 mm. Les caractéristiques morphologiques des tumeurs étaient réparties comme suit: adénocarcinome hautement différencié, adénome avec dysplasie de grade III, adénome avec dysplasie de grade II.

La possibilité de réaliser une excision endoscopique de tumeurs BDS (Balalykin A.S. et al.2008, Katrich A.N. et al., 2008) a été étayée par les données de l'endo-échographie (type de croissance de la formation, présence de ganglions lymphatiques altérés, état de la couche musculaire de la paroi duodénale, terminale sections de la bile et du canal pancréatique). Tous les patients ont subi un complexe séquentiel d'interventions endochirurgicales, qui comprenait une EPT atypique «en couches» utilisant un papillotome terminal, complétée par une canulation EPT chez 6 patients, une électroexcision en boucle de la tumeur, une destruction du plasma par électro ou argon, ainsi que des interventions visant à assurer un passage adéquat de la bile et du pancréas (stent, NBD). Dans la période postopératoire, tous les patients ont subi une intubation gastrique et duodénale et un traitement conservateur. Les examens de contrôle ont été réalisés en 3 à 6 mois.

Le succès et la sécurité de l'intervention endoscopique sont déterminés par le dessin correct de la boucle et une combinaison rationnelle des modes de coupe et de coagulation.Par conséquent, en fonction de la forme de croissance tumorale, les aspects techniques de la réalisation de cette étape de l'opération ont changé. Dans le cas d'une forme endophyte de croissance tumorale après réalisation d'un EPT atypique «en couches», en utilisant le papillotome terminal, des incisions «semi-lunaires» en bordure de la membrane muqueuse ont été réalisées dans des tissus sains, dans 3 cas complétées par l'introduction d'une solution dans la couche sous-muqueuse à l'aide d'un injecteur pour créer un «oreiller» sous le tissu tumoral. De notre point de vue, ces techniques fournissent:

1) projection adéquate de la boucle endoscopique sur la tumeur;

2) réduire le risque de glissement de la boucle;

3) résection "en bloc". Afin d'éviter les saignements et d'augmenter l'ablasticité de l'opération, une destruction par plasma électro ou argon de la zone du néoplasme BDS a été réalisée. Assurer le libre passage de la bile et du suc pancréatique a été réalisé en réalisant un stent biliopancréatique.

Les complications des interventions chirurgicales étaient: saignement peropératoire, arrêté par voie endoscopique, microperforation du duodénum, ​​qui a été guérie de manière conservatrice.

Dans un cas, 3 mois après l'opération, l'endo-échographie témoin a montré une croissance tumorale continue. Le patient a subi une résection pancréatoduodénale.

conclusions

1. La technique de l'échographie endoscopique est la méthode la plus efficace pour diagnostiquer les maladies OBD, le stade du processus malin et permet de planifier le volume et le type de traitement pour les patients. 2. Le succès, la radicalité et la sécurité de la papillectomie endoscopique sont déterminés par la complexité des techniques endoscopiques et le strict respect des étapes de leur mise en œuvre. L'inclusion du stenting canalaire dans l'algorithme de traitement garantit le libre passage de la bile et du suc pancréatique et évite les complications postopératoires.